儿科住院病历.docx

姓名：邱月之子性别：男年龄：1天15小时出生地：7工苏省洪泽县民族：汉族
家长姓名：刘同存家长工作单位：务农供史者：刘同存（患儿父亲）家庭住址：洪泽县老子山镇宵牛巷222#入院日期：2012年10月26日04:30联系电话：记录日期：20
姓名：邱月之子性别：男年龄：1天15小时出生地：7工苏省洪泽县民族：汉族
家长姓名：刘同存家长工作单位：务农供史者：刘同存（患儿父亲）家庭住址：洪泽县老子山镇宵牛巷222#入院日期：2012年10月26日04:30联系电话：记录日期：2012年10月26日05:32主诉：气促，宵紫36小时现病史：患儿出生后3小时即出现气促、口唇及面色宵紫，偶有呼气性呻吟，伴口吐泡沫，无发热、咳嗽，无尖叫、双眼上翻，无眼球凝视。当地接生医院诊断为“新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病？”，给予双鼻导管吸氧，“头抱毗腭、新宵霉素”联合抗感染，“氨茶碱”兴奋呼吸中枢，“多巴胺、多巴酚丁胺”改善微循环，“碳酸氢钠”纠酸及能量合剂营养支持治疗，患儿有仍气促、呼吸困难，宵紫无明显改善，经皮测血氧饱和度维持在80知右，今为进一步诊疗由120急救转运至我院。病程中，患儿已试喂少许糖水，无呕吐，未开奶，夜眠欠安，解胎粪1次，小便已解，尿色稍黄。
既往史：母孕期各次产前检查均正常。无生后患病史，否认结核、麻疹、白日咳、水痘等传染病接触史，无血制品使用及输血史，无挑马牙史，无擦口腔史。
个人史出生史：G2P2胎龄38+4周，出生时间2012-10-2413:30,剖宫产于泗洪县人民医院，医生接生。出生时体重。Apgar评分:1分钟9分，5分钟10分，无窒息抢救史。羊水活，量正常，无羊水吸入，无胎粪吸入史，无羊水早破，脐带正常，未出现黄疸。
喂养史：未开奶，生后1小时已试喂少许糖水，无呕吐。生后1小时排出胎粪。预防接种史：卡介苗、乙肝疫苗已接种。
家族史：父亲雍海正，年龄28岁，常年在外打工，身体健康，血型不详。母亲邱月，年龄26岁，个体户，血型A型Rh阳性，身体健康，非近亲结婚。母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸蠹及冶游史。母妊娠2次，现存同胞1人，为2岁胞姐，体健。家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。
体格检查
TCP118次/分R66次/分BP58/28mmHgWt头围33cm身长49cm胸围30cmSpO285%一般情况：神志活，弹足底有反应，外貌足月儿，面色宵紫，呼吸急促，哭声较响亮，无呻吟。
皮肤黏膜：口唇及面色宵紫，无黄染、苍白、色素沉着，皮肤弹性好，皮下脂肪正常，无水肿，无脱水征，无硬肿，无出血点，无皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。
头部及其器官：无畸形，前区大小1cm*1cm,平软，头发稀疏，无血肿，无头皮水肿，骨缝未闭1mm
眼：瞳孔等大等圆，大小2cm*2cm,眼球灵活，对光反射灵敏，结膜无充血，无分泌物。
耳：外耳道无分泌物，无畸形，耳廓发育正常。
鼻：外鼻无畸形，有鼻翼煽动。
口腔：口唇宵紫，无异味，黏膜光滑，无假膜及乳酪状物附着，无唇腭裂。
颈部：颈软无抵抗，气管居中，无胸锁乳突肌包块。
胸部：胸廓外形对称，无畸形。
肺部：
视诊：腹式呼吸为主，浅促，66次/分，吸气三凹征（+）。
触诊：双侧呼吸动度对称，双侧语颔哭时无增强或减弱。