医疗纠纷调解患方申请书.docx

篇一：医疗纠纷调解患方申请书
XX省医疗纠纷人民调解委员会
医疗纠纷调解患方申请书
编号：
篇二：医患纠纷人民调解申请书
《医疗纠纷调解申请书（患方）》使用说明
1、用a篇一：医疗纠纷调解患方申请书
XX省医疗纠纷人民调解委员会
医疗纠纷调解患方申请书
编号：
篇二：医患纠纷人民调解申请书
《医疗纠纷调解申请书（患方）》使用说明
1、用a4纸打印《医疗纠纷调解申请书（患方）》；
2、用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系 。
3、确认填写患方当事人应当注意：
（1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人；
（2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人；
（3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人；
（4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。
4、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果；
5、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由；
6、在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额；
7、在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。
8、填写申请日期。
申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料：医患双方的医疗服务合同关系的证明，例如：挂号、交费凭证等；
患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件；医方开据的患方（亡者）死亡证明复印件；患方当事人填写的授权委托书。
篇三：医疗纠纷调解患方申请书+告知书
XX省医疗纠纷人民调解委员会
医疗纠纷调解患方申请书
编号：
XX省医疗纠纷人民调解委员会告知书
一、XX省医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）是依法设立的专业从事医疗纠纷调解的群众性组织。医调委调解医疗纠纷，不收取任何费用。
二、医患双方在申请医疗纠纷人民调解之前，应当充分了解医疗纠纷人民调解的性质、原则、效力和当事人的权利、义务。
三、医患双方申请调解后，应当提供相关的病历资料和材料。患方要求赔偿的，应当提供原始单证及其他有效凭证。
四、当事人拒绝如实提供调解所需的相关材料的，医调委中止调解。医调委对医患双方提供的材料负有保密义务。
五、一方当事人已提起诉讼或行政调解的，医调委不受理调解或终结调解。调解员不参与任何一方的诉讼活动。
六、医调委受理调解后，医患双方应