劳动保障监察举报登记表
编号：
举报人
姓名
性别
联系电话
地址
邮编
情况
其它联系方式
被举
单位名称（个人）
报人
地址
劳动保障监察举报登记表
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举报人
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被举
单位名称（个人）
报人
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联系电话
其它联系方式
举报人认为被举报人在以下方面存在违反劳动保障法律、法规或者规章的行为：（打√）□制定内部劳动保障规章制度情况□遵守禁止使用童工规定情况□与劳动者订立劳动合同情况□遵守女职工和未成年工特殊劳动保护规定情况□遵守工作时间和休息休假规定情况□支付劳动者工资和执行最低工资标准情况□参加社会保险和缴纳社会保险费情况□职业介绍、职业技能培训和职业技能考核□鉴定机构遵守国家有关职业介绍、职业技能培训和职业技能考核鉴定的规定情况□其他：
举报内容证据材料备注本表填写地
举报人（签名）：
年月日
受理人员（签名）：
年月日
注：1、举报人填写本表，如有困难，可以口述，由受理人员记录，经举报人核对无误后签名；2、提供的证据材料须注明原件或复印件及数量。
共同举报人情况共同举报人情况共同举报人情况姓名性别联系电话地址邮编举报人（签名）：年月日姓名性别联系电话地址邮编举报人（签名）：年月日姓名性别联系电话地址邮编举报人（签名）：年月日
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