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联合治疗:贯穿慢性乙型肝炎治疗的始终
主要内容
OAV联合治疗是CHB治疗的重要策略
ADV是联合治疗的核心用药
总结
CHB联合治疗观念的演变
联合治疗将成为未来CHB治疗的趋势
2010年
2009年
2007年
2005年
中国CHB防治指南明确指出:
不推荐LAM联合ADV治疗初治患者或未发生LAM耐约突变的CHB患者1
AASLD指南:LAMr患者,推荐停用LAM,改用ETV2
国际肝脏病学工作组Keeffe等CHB路线图管理:根据LAM、LDT治疗中24周的病毒学应答情况,应答不佳者加用无交叉耐药位点的NA联合治疗3
AASLD、EASL指南:LAMr患者,推荐加用ADV联合治疗4-5
中国CHB防治指南:
治疗中密切监测,提倡根据HBV DNA检测结果给予优化治疗;LAM、LDT、ETV耐药患者均可加用ADV联合治疗;明确指出避免序贯治疗6
, 感染病学分会. 实用肝脏病杂志, 2006, 9(1): 8-18;2. Lok AS, McMahon BJ Hepatology. 2007 Feb;45(2):507-39 .;3. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007,5(8):890-897.;4. Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology,2009, 50(3): 661-662.;. J Hepatol, 2009,50(2): 227–242.;, ,2011,4(1):1-13. (酸)类药物联合治疗慢性乙型肝炎专家建议. 中华临床感染病杂志, 2011,4(2): 65-68.
2011年
核苷(酸)类药物联合治疗慢性乙型肝炎专家建议:
联合治疗是预防、处理耐药和应答不佳的重要策略7
对于NAs耐药、治疗24周应答不佳、部分经治复发、肝硬化、基线高病毒载量、有肝癌家族史、合并HIV感染和肝移植等患者,宜尽早采用无交叉耐药位点的NAs联合治疗7
OAV联合治疗的意义
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提高长期治疗的疗效
治疗耐药
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预防或延缓核苷(酸)类似物耐药变异
一旦出现耐药,尽早联合治疗可减少和治疗耐药
提高疗效,更多CHB患者实现满意的治疗目标
联合治疗
预防耐药
核苷(酸)类药物联合治疗慢性乙型肝炎专家建议. 中华临床感染病杂志, 2011,4(2): 65-68.
提高疗效
OAV联合治疗:贯穿CHB治疗的始终
基线(初始)联合
治疗中联合
停药后复发再治的联合
基线(初始)联合
基线(初始)联合:
肝硬化、高病毒载量、合并HIV感染和肝移植患者以及有肝硬化和肝癌家族史(年龄>40岁)患者建议初始联合治疗
核苷(酸)类药物联合治疗慢性乙型肝炎专家建议. 中华临床感染病杂志, 2011,4(2): 65-68.
为什么需要基线(初始)联合治疗?
基线高病毒载量者
(HBeAg(+)HBV DNA >9log10 copies/ml
HBeAg(-)HBV DNA >7log10 copies/ml)
单药治疗应答不佳和远期耐药率更高1
联合治疗的获益
已有证据显示LAM+ADV长期治疗安全有效1
最可能从联合治疗中获益2
肝硬化、合并HIV和肝移植患者
需要长期或终生治疗1
一旦病毒学反弹,疾病恶化风险大2
避免反复发生失代偿和病情加重风险1
降低耐药风险和提高疗效1
(酸)类药物联合治疗慢性乙型肝炎专家建议. 中华临床感染病杂志, 2011,4(2): 65-68.
I, Harrison PM. Expert Opin Investig Drugs, 2009, 18(11):1655-1666
较易发展成为肝硬化和肝癌1
有肝癌、肝硬化家族史的(年龄>40岁)患者
最大程度减少耐药和提高疗效;较单药治疗更能降低肝硬化和肝癌发生1
Yang YD,APSAL 2010
HBV DNA LAM耐药率 HBV DNA LAM耐药率 2年生存率
转阴率转阴率
治疗12月治疗24月
患者比例(%)
治疗24个月
LAM单药治疗 n=30
LAM+ADV初始联合治疗 n=30
Child-Pugh评分下降中位数
(-)
(-)
失代偿肝硬化患者中,LAM+ADV初始联合治疗较LAM单药治疗效果更加明显
ADV+LAM联合治疗乙肝肝硬化患者 HBV DNA阴转率更高
H. Pan ,AASLD