妇产科护理个案.docx

上海医药高等专科学校护理个案
学生姓名汤佳丽班级G140105学号G140105035实妇幼保健院科室个案名称GDM指导老师味敏护理系
上海医药高等专科学校护理专业
护理病史记录
I护理评估单
一、一般资料姓名压痛/反跳痛
腹水（腹围110cm
引
流
管：
？无
有（类型
引流液）
造
痿
口：
？无
有
肛
周：
？无异常肛裂外痔肛痿
简易辅助呼吸分泌物黄染1五、专科检查胎方位：LOA胎心位置：+胎心：146次/分子宫高：38cm腹围：110cm宫缩；有？无胎膜：未破胎儿估计：3400g破阴道流血：有
胎动：？正常活跃?无宫口扩张：/,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），（心理特征）
孕妇认识度良好责任护士签名
汤佳丽
m、护理病程记录（动态记录）
日期
时间
护理记录
（PIO）
签名
学生
老师
2016.

09:25
患者，女性，拟“G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM高龄产妇”收治入院。
汤佳丽
陈敏

09:50
给予胎心监护：146次/min
汤佳丽
陈敏

8:00
测定血糖
汤佳丽
陈敏

8:10
给予胎心监护：140次/min
汤佳丽
陈敏

9:00
遵医嘱今天在全麻卜仃子吕卜段剖吕产术。做剖
菖产术前准备。
汤佳丽
陈敏

9:10
术前宣教：。
嘱其保持心境平和，提供良好的环境，给予低
流量吸氧，每日两次
禁食禁饮。防止麻醉或手术过程中呕吐而引起
窒息。
g清洗上起两乳头连线，下至大腿上1/3,
两侧至腋中线的皮肤以及脐孔
严密监测胎儿的情况，密切观察胎心率的变化，监测胎动及胎儿宫内安危
汤佳丽
陈敏

9:15
患者了解并积极配合，禁食禁饮并注意个人卫生
汤佳丽
陈敏

9:20
静脉给予抗炎支持治疗
汤佳丽
陈敏

10:35
末梢血糖测定
汤佳丽
陈敏

11:00
患者在全麻卜行“于菖卜段破菖产术”
汤佳丽
陈敏

12:00
疼痛：与术后伤口疼痛有关
汤佳丽
陈敏

12:05
测量生命体征，进行心电监护
汤佳丽
陈敏

12:10
术后旦教：，给丁舒适的体位，回病房后平卧6小时，6小时左右翻身。帮助肠蠕动

嘱咐患者翻身，有利于引流液的排出。但要注
意身上引流管长短合适，如有不慎掉落立即通知
医生。
咳嗽时因注意保护伤口，将两只手至于伤口两
侧，捧起伤口。
汤佳丽
陈敏

，多让宝宝吮吸。

12:30
，记录恶露的色、质量
，观察宫底位置，子宫恢复情况


汤佳丽
陈敏

14:30
加强母