妇产科护理个案.doc

妇产科护理个案
妇产科护理个案
妇产科护理个案
上海医药高等专科学校
护 理 个 案
学生姓名 汤佳丽
班 级 G140105
学 自理：☑全部 部分 （进食 穿衣 沐浴 入厕） 依赖：沐浴 入厕
活动：☑正常 活动后疲乏 活动后心慌气短 活动后疼痛
体位：☑自主 患侧卧位 强迫体位 半卧 坐卧 半卧位 平卧位 俯卧位 侧卧位
睡眠/舒适：☑正常 无法入睡 早醒 睡眠 7 h/晚 纠正方法：
个人/家庭：对疾病的认识：完全认识 ☑部分认识 不认识
态度：☑正确对待 很重视 忽视 其他
心理社会：平静 忧郁 ☑害怕 忧愁 无助 焦躁 依赖 攻击
就业状态：☑固定职业 丧失劳动力（长期 短期）
住院顾虑：☑无 经济问题 自理能力 其他
四、护理体检
生命体征：T ℃ P 97次/min R 20 次/min BP 130／85 mmHg 体重
意 识：☑清醒 嗜睡 模糊 昏迷 谵妄
定 向 力：☑准确 障碍（自我 时间 地点 人物）
妇产科护理个案
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妇产科护理个案
语言表达：☑正常 失语 含糊 体语 纠正方法：
视 力：☑正常 失明（单/双） 视力障碍 纠正方法：
远视/近视 白内障/青光眼
听 力：☑正常 减退 左/右 重听 失聪 纠正方法：
呼 吸：形态：☑正常 深 浅 快 慢 憋喘 端坐呼吸
咳嗽：☑无 干咳 脓性痰 痰易咳出 不易咳出
辅助呼吸：☑无 气管插管 气管切开 机械呼吸 简易辅助呼吸
皮 肤：完整性：☑完整 压疮部位 范围 深浅 分泌物
颜色：☑正常 苍白 发绀 潮红 暗红色 出血点 皮疹 瘀血 黄染 部位
其 他：☑无 水肿 部位：足、小腿 凹陷性 非凹陷性 瘙痒
脱 水：☑无 轻度 中度 重度 （表现为 ）
胃肠道症状：恶心 呕吐 呕吐物 量 色
腹胀 腹痛 （部位 ）
腹 部：☑软 肌紧张 压痛/反跳痛 腹水 （腹围 110cm ）
引 流 管：☑无 有 （类型 引流液 ）
造 瘘 口：☑无 有
肛 周：☑无异常 肛裂 外痔 肛瘘
专科检查
胎方位：LOA 胎心位置：+ 胎心：146 次/分 胎动：☑正常 活跃 减弱
子宫高：38cm 腹围：110cm 胎儿估计：