放疗同意书正版—放疗科.docx

阜阳市第二人民医院
放射治疗知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号
' 治疗介绍和建议
医生已告知我患有 _______________________ ，需要进行 _________________ 放射治疗。尽
阜阳市第二人民医院
放射治疗知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号
' 治疗介绍和建议
医生已告知我患有 _______________________ ，需要进行 _________________ 放射治疗。尽管
一般情况下放射线对人体是有害的，但是在肿瘤或某些其他疾病治疗中，放射治疗却是一种 重要而且
非常有效的治疗手段。一般情况下，放射治疗是安全可靠的。
其他
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下放射治疗期间可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，具
体的放疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我放 疗的具体内容，
如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
?我理解任何放射治疗都存在风险。
?我理解根据治疗部位的不同实施放射治疗，存在以下风险：
1） 全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐；
2） 造血系统反应：骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少；
3） 心脏损害：心动过速、心律失常、心肌炎、心力衰竭、心脏病加重、心肌梗死概率 上升；
4） 气管损害：咳嗽、喀血、放射性气管炎、气管狭窄、气管痿；
5） 肺部损害：放射性肺炎、肺间质纤维化、肺功能损害；
6） 食管损害：放射性食管炎、食管穿孔、食管 -气管痿、食管出血、纵隔血管破裂出血；
7） 肝损害：肝功能异常、放射性肝炎、放射性肝坏死；
8） 胃肠损害：放射性胃炎、放射性直肠炎、肠狭窄、肠梗阻、胃肠穿孔、胃肠出血、 肠粘
连；
9） 泌尿系统损害：尿道炎、放射性膀胱炎、肾功异常、放射性肾炎、膀胱出血、穿孔、 挛
缩、尿道狭窄、梗阻；
10 ）骨损害：骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死；
11 ）唾液腺及口腔反应：唾液腺分泌抑制，口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡；
12 ）皮肤和肌肉损害：急性放射反应，放射后纤维化，充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形 成窦
道，经久不愈，纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着；软组织红肿、疼 痛、水肿、
蜂窝组织炎、坏死，肌肉萎缩、肌痉挛，软组织纤维变，活动受限；
13 ）脊髓损害：放射性脊髓炎、截瘫；
14 ）脑损伤：急性放射性脑水肿、颅内压升高、脑疝、慢性放射性脑损伤、脑坏死；
15 ）生长发育障碍；
16 ）内分泌功能低下：垂体、甲状腺、性腺功能低下；
17 ）五官损害：放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、放射性中耳 炎、听
力障碍；
3?我理解放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗， 治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的远处
转移。
4 ?我理解放疗区域内在放疗期间或放疗后仍有可能出现肿瘤进展或复发。
5 ?我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有史，以