血透室评审验收标准.docx

血液透析室检查验收评分标准
评价标准
分 值
评分方法
扣分理由
得 分
一、基本要求
20
1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医 院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目； 新建、改建、扩格且无改进、检测方法不 止确扣2分。
3、水硬度测定每周一次，不合格应及时查找原因并整改 达标。
查看监测记录，现场监测。无记录、 缺项、不合格且无改进、检测方法不 止确扣2分。
4、反渗水电导度每天记录1次，结果＜ 10us/cm,不合格 应及时查找原因并整改达标。
查看监测记录。不合格且无改进、提 问回答不止确各扣2分。
5、透析用水、透析液细菌培养出月1次，结果＜ 100cfu/ml, 不合格应及时查找原因并整改达标。
查看监测记录，抽考米样方法，无记 录扣5分，缺项、不合格且无改进、 提问回答不止确各扣2分。
6、透析用水、透析液内毒素每三个月监测一次，水处理 设备输出端细菌内毒素＜ 1EU/ml。
查看监测记录，抽考米样方法，无记 录扣5分，缺项、不合格且无改进、 提问回答不止确各扣2分。
7、水处理设备应建立独立的工作档案，记录设备的运行 状态和维护保养记录。
查资料，未建立档案、无维护保养记 录各扣5分。
8、浓缩透析液（粉）必须有生产许可证和批准文号。
现场检查相关证件，不符合要求各扣 5分。
五、医院感染控制
20
1、乙肝、丙肝等必须分区、分机透析，配备专门的治疗 车，护理人员相对固定，物品必须专用，标识清楚。
一项不符合要求扣5分。
2、透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、无菌 物品库房应符合III类环境要求，工作区域通风、采光良 好，每日进行后效的空气消毒，结果0 4cfu/ 平皿。
一处不达标扣2分。
3、医务人员进行治疗或护理操作时，实施标准预防，并 严格执行手卫生规范和无菌操作技术。
随机查看2-5名医务人员操作，一人 不符合要求扣5分。
4、每单次透析结束后须进行程序完整、有效的透析机水 路消毒，所使用的消毒液应有卫生行政部门许可批件。
查消毒液批件、消毒程序，消毒程序 /、止确、无批件各扣10分。
5、每单次透析结束后应进行物体表面消毒，包括床头柜、 透析机、透析床。床单、枕套、被套等用品，做到一人一 用一更换，配置比例应达到1: 4。物体表面、医务人员手 细菌培养母季度一次，结果0 10cfu/cm2。
未消毒、配置比例未达标、未监测各 扣10分，监测结果不合格且无改进、 检测方法不止确各扣2分。
6、所有治疗物品准备必须在治疗室进行。
不符合要求扣5分。
7、透析中心内设手术室，必须达到手术室的要求和标准。
现场查看，不符合要求扣5分。
8、复用血液透析器，应配有资质的工作人员及自动复用 机；有独立设置、布局合理的复用清洗间、复用存储问。
一项/、符合要求扣5分，无独立复用 间等/、予复用。
9、无菌物品与有菌物品分开存放，存放在无菌库房的一 次性无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面 20c