门诊病历书写规范课件.ppt

门诊病历书写规范门诊病历书写规范 2013 2013 年年 11 11 月月 2010 2010 年卫生部年卫生部《《病历书写基本规范病历书写基本规范》》一般质量要求( 一般质量要求( 10 10 条) 条) ?1、门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄(岁)、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整,字迹工整易认, 一般书写要求同《病历书写规范要求》。一般质量要求( 一般质量要求( 10 10 条) 条) ?2、每次就诊均应填写就诊日期(年月日)和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间(年月日时分 24 小时计) 一般质量要求( 一般质量要求( 10 10 条) 条) ?3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。一般质量要求( 一般质量要求( 10 10 条) 条) ?4、患者在其他医院所做检查, 应注明该医院名称及检查日期。一般质量要求( 一般质量要求( 10 10 条) 条) ?5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间,死亡诊断等。一般质量要求( 一般质量要求( 10 10 条) 条) ?6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名,则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名, 字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。一般质量要求( 一般质量要求( 10 10 条) 条) ?7、法定传染病应注明疫情报告情况。一般质量要求( 一般质量要求( 10 10 条) 条) ?8、门诊患者住院须填写住院证。