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生育服务登
记表
女
方
姓名
联系电话
夫妻合影照片
（二寸）
公民: .
生育服务登
记表
女
方
姓名
联系电话
夫妻合影照片
（二寸）
公民身份号码
户籍地
现居住地
工作单位
男
方
姓名
联系电话
公民身份号码
户籍地
现居住地
工作单位
婚姻
状况
1•双方初婚2•男初女再3•
结婚时间
结婚证号
子女数量：个其中亲生：个其他：
第一个子女
姓名：性别：出生日期：年月日
妊娠情况
1•未孕2•已孕（怀孕时间：年月）3•已生育
已生育
补登记
新生儿姓名：性别：孩次：
出生医学证明编号：出生日期：年月日
健康情况：出生地点：
男女双方系合法夫妻，共有_个子女，其中亲生_个。现依法登记生育第_个子女。
我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法律后果。导致违
法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。
承诺人（签名、指纹）：
女方：男方：代办人：
代办人身份证号及联系方式
年月日
以上内容由登记对象填写
承办村（居）
登记
（单位盖早）
经手人：电话：年月日
乡镇
（街道）
意见
（单位盖早）
经手人：电话：年月日
生育服务证编号
生育服务登记须知
、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写
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