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护理文书
适用于教师试讲、学校演讲、教学课件、说课大赛
概述
护理文书是在护理活动中形成的文字、符号等资料的总和。
是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的完整记录。
记载了护士对患者饮食起居、活动与休息、健康促进与功能锻炼，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间）；特殊检查与化验；医生护士签名等。
医嘱单及医嘱的处理要求
医嘱由医师直接书写在医嘱单上或/和输入计算机，护士不得转抄转录.
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。
医嘱单及医嘱的处理要求
医嘱输入计算机后，值班护士核对电脑上与医嘱单上的医嘱。核对者，需签全名。下午再核对一次。水剂需转抄到卡片上。
15床 王XX
氯化钾 10ml
12—16—20
临时医嘱要记录执行时间， 每个医嘱均要签全名，对有疑问的医嘱，查清后方可执行。
每班查对上一班医嘱。
医嘱单及医嘱的处理要求
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍.（保留用过的安瓿）抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
长期医嘱单
注意事项
逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。
严格执行医嘱核对制度。医嘱须每日进行核对；每班护士必须核对上一班护士已处理的医嘱，每周应进行总核对。
护理日夜交接班报告
护理日夜交接班报告
白班用蓝黑或碳素墨水笔填写，夜间用红色墨水笔填写。
内容全面、真实、简明扼要、重点突出。
护理日夜交接班报告
眉栏项目包括病室总人数、病室实有人数、入院、出院、假出院、返院、转入、转出、外出、病重、病危、死亡等患者数。
护理日夜交接班报告
书写顺序：
出科（出院、转出、假出院、死亡）
入科（新入、转入、返院）
危重
病情变化患者
特殊治疗检查患者
连续交班患者
外出及其他有特殊情况的患者
护理日夜交接班报告—书写要求
出院：记录床号、姓名、诊断、转归及出院时间
转出：记录床号、姓名、诊断及转出时间
假出院:记录床号、姓名、诊断及假出院时间
死亡:记录床号、姓名、诊断及死亡时 间
护理日夜交接班报告—书写要求
新入、转入、返院：
记录床号、姓名、诊断及重点交班内容（标明 “新入”、“转入”或“返院”）
其重点内容为主要病情、护理措施、后续治疗、饮食量及观察要点
护理日夜交接班报告—书写要求
危重：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在危重患者护理记录单上。
病情变化者：记录本班主要病情变化、护理措施、效果、饮食及下一班护理观察要点及后续治疗。
护理日夜交接班报告—书写要求
特殊治疗患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。
特殊检查患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点。
护理日夜交接班报告—书写要求
外出请假的患者：记录请假时间、医生意见、去向、告知内容等。返回时记录返回时间、外出期间及返病室后的情况、观察要点等。
新入院患者连交2天。
护理日夜交接班报告—书写要求
其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。
护理日夜交接班报告—书写要求
出科者床号、姓名、诊断、转归间各空2格；交病情者床号、姓名、诊断等在相应栏内剧中填写。
护理日夜交接班报告至少在科室内保存1年，不纳入病案保存。
交班报告
病重（危）患者护理记录
病重（危）患者护理记录
病重（危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（危）患者住院期间护理过程的客观记录。
根据精神疾病专科医院住院患者的特点分为：
躯体疾病病重（危）患者护理记录
精神疾病病重（危）患者护理记录
病重（危）患者护理记录
用蓝黑或碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
病重（危）患者护理记录
书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
病重（危）患者护理记录
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：患者 燥 ( 赵秀梅)躁闹。
躯体疾病病重（危）患者护理记录
病危、病重，随时需要抢救
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