健康评估知识点总结.docx

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第一章 绪论
健康评估 ：动态地收集和分析病人的健康资料，
以发现病人对自身健康问题在生
理，心理，社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而作出护理诊断的 过程。
主观资料： 通过与评估对象会谈获下降， 高热者有无谵语、 幻觉等意识改变， 小儿高热有无惊厥， 以及体温下降期大量
出汗者有无脱水等。
：既往有无结核病、结缔组织疾病、疟疾 等可引起发热的病史，有无传染病病人接触史以及药物过敏史等。
、治疗与护理经过：有无用药，药物种类、剂量及疗效；有无采取降温措 施、所采取的措施及其效果。
（五）护理诊断
1、体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关 2、体液不足：与体温下降期出汗过多或液体量摄入不足有关
3、营养失调：低于机体需要量 摄入不足有关
4、潜在并发症：惊厥
5、潜在并发症：意识障碍
与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质
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三、水 肿(Edema)
要点： 1、definition& classification定义）
2. clinical manifestations临床表现
3、 nursing assessment（护理评估）
4、nursing diagnosis （护理诊断）
一、定义（ definition)：
过多液体在组织间隙积聚使全身或局部皮肤紧张发亮， 原有的皮肤皱纹变浅 消失，甚至有液体渗出称为水肿。
体腔内液体积聚过多称为积液，为水肿的特殊形式。
凹陷性水肿：指压后组织凹陷，平复慢者。 （多数）
非凹陷性水肿：皮肤水肿，伴苍白，干燥，粗糙，指压后无凹陷。
显性水肿
隐形水肿
二、发生机制
维持 毛细血管内静脉压
血管
内外 组织液胶体渗透压
液体
交换
血浆胶体渗透压 平衡
因素 组织内静脉压
钠水潴留
毛细血管静脉压增高
产生水肿的主要因素：
三、病因和临床表现
毛细血管壁通透性增高
血浆胶体渗透压降低
淋巴液或静脉回流受阻

（1）心源性水肿（ cardiac edema)：右心衰竭
发生机制 ：右心衰竭→有效循环血量↓ →肾血流量↓ →醛固酮↑ →水钠潴留静脉 淤血→毛细血管滤过压↑ →组织液↑
特点 ： （重力效应）
◆ 首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿）◆ 水肿为对称性、凹陷性
◆ 通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等（2）肾源性水肿（ renal edema) 可见于各型肾炎和肾病。
发生机制：
? 肾小球滤过率↓ → 水钠潴留
? 蛋白尿→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓ →水分外渗 特点：（组织结构特点）
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◆ 疾病早期晨起眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（下行性水肿）
◆ 常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现
心源性和肾源性水肿的区别
鉴别点
肾源性水肿
心源性水肿
开始部位
脸部开始下行性
足部开始上行性
发展快慢
常迅速
较缓慢
水肿性质
软而移动性大
比较坚实移动性较小
伴随症状
其他肾脏病体征，如蛋白尿、
心功能不全体征，如心
血尿 、高血压、管型尿、眼
脏增大、心杂音、肝大、
底改变等 静脉压升高
（3）肝源性水肿 (hepatic edema) ：见于失代偿期肝硬化 (cirrhosis of liver)
发生机制：
? 门脉高压 ? 低蛋白血症
? 肝淋巴液回流受阻 ? 继发醛固酮↑
特点：
◆ 主要表现为腹水 (ascites) ，也可首先出现踝部水肿，渐向上发展
◆ 头、面部及上肢常无水肿
（4）营养不良性水肿 ：
机制：低蛋白血症使血浆渗透压降低。特点：常从疏松处开始，逐渐蔓延全身，局部显著水肿发生前常伴有消瘦体重减轻等表现。
（5）黏液性水肿
（6）经前期紧张综合征
（7）药物性水肿
（8）特发性水肿
2、局部水肿 ：局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管壁通透性增加所致。
丝
局部炎症， 肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎，
上腔或下腔静脉阻塞综合征，
虫病所致象皮肿和过敏等。
3、水肿对病人的影响
严重者：心脏前负荷增加，脉搏增快，血压升高，甚至发生急性肺水肿。
四、问诊要点
：时间、首发部位及顺序、性质、加重或减轻的原因
：体重、运动、与前负荷增加相关的表现、皮肤水疱溃疡感 染史

、治疗、护理经过
五、 护