商业保险公司承办城乡居民大病保险的服务评价.doc

商业保险公司承办城乡居民大病保险的服务评价
[摘 要]近年来,我国城镇职工基本医疗保险、城镇( 乡) 居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度逐步完善,但“因病致贫、因病返贫”现象仍十分突出。为提升全体居民抵御重大疾病经济风险的 (一)从政府的角度
对大病保险服务的发展,一方面有利于节省其人力、物力、财力的投入,减轻政府的工作压力;另一方面,可以充分利用保险公司在风险管理、精算技术、核保理赔、成本控制等方面的专业优势,提高大病保险的经办管理效率,实现“管、办”分离,降低其运作风险和成本。
(二)从保险公司的角度
对大病保险服务的发展,首先有利于进一步开拓保险市场,提高自身的品牌影响力;其次,在参与大病保险过程中,能够积累城乡居民的个人资料以及与健康有关的各种基础数据,从而为保险公司在产品及核保、核赔等方面开展业务提供宝贵的数据及经验积累。
(三)从参保居民的角度
发展大病保险服务能够简化报销手续和报销流程,“一站式”解决报销问题;同时也提高了参保居民的实际报销比例,有利于解决“看病贵”问题。
(四)从医疗机构的角度
大病保险服务的发展有利于减少缺乏医疗保障而不去看病的情况,增加了医院业务收入;另一方面有助于化解医患矛盾、减少医疗纠纷。
为保护参保群众利益,提升大病保险服务水平,我们对中国人寿、人保财险、人保健康、泰康人寿、大地财险、平安养老、太平洋人寿七大保险公司承保城乡居民大病保险的情况,进行第三方服务评价工作和现场测评。通过听取汇报、查阅资料、系统检查、相关部门和消费者访问等方式,对各家公司2018年度的服务质量进行打分、测评和分析。比较分析七大保险公司服务水平的相同点和不同点,指出从“承保满意度”调查中发现的问题并提出可行性建议。调研方案如下: 三、江西省商业保险公司承办大病保险服务存在的问题
(一)回访机制不健全
保险公司已开展大病保险理赔回访服务,主要以电话回访为主,但有些案件主要是即时结算的案件,医保部门未提供客户的通讯信息,也有的客户未接听,或电话信息有误所致,所以部分公司的客户回访工作完成度未能达到100% 。
(二)服务管理模式分散,存在地域和公司差异
城乡居民医疗保险,针对不同地域和经济发展水平的不一致,全省各地市的大病保障服务模式不统一,存在地方特色。其中的差异性主要表现在公司和公司的管理运作模式不一,从每家公司的大病保险信息系统、驻院巡查代表的安排、异地调查模式等可以看出,存在较大差别。另外,各公司的子公司各自为政,大病保险运作的过程中相互独立,运行管理分散,无法形成统一有效的管理模式,这制约了大病医保业务在更大范围内的宣传与拓展。
(三)缺乏公司内部服务评价制度
调研过程中发现,自商业保险公司承办城乡居民医疗保险业务以来,大多数公司对于内部服务评价缺少相应的检查与考核制度。部分企业内部控制制度的执行与检测流于形式,未能建立一套完善的大病保险服务评价考核与奖惩机制。对于未完善公司内部服务评价制度情况,产生原因主要在于公司内部还未有意识到大病保险服务评价的重要性,没有意识到大病保险服务评价考核能够有效提升商业保险公司承办大病保险服务的能力和从业人员综合素质。
(四)控费效果不明显
据