放射科评审台账名目资料.docx

放射科三级医院评审目录
放射科档案建设目录
一级编
码
A
科室管
理
B
为部队服务
二级编码
主要内容
备注
A-1
依法执业
医师资格证书复印件
E仪器上岗证书复印件（医生、技术员）
护士资格证书和执业改进措施（每季度）
科室每月对诊断才器质量进行检查，总结分析,落实改进措施。科室诊断报告质控记录？
有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程
疑难病例分析读片记录（CTMRI）（每周）
重点病例的影像随访和反馈工作记录（CT、MR医学影像诊断与手术后符合率统计与分析的记录才器，符合率》90%放疗、介入）；
分析读片查图像资料、到会人员签
字（人数占诊断组
80%、主持人职资
D-2
医疗技术
开展医疗技术统计
开展新技术、新项目统计
医疗技术风险防范
医疗技术风险识别和防范制度
医疗技术风险预警机制
医疗技术损害处置预案
?
D-3
医疗安全
医疗不良事件上报记录（刘锦波）
顷值上报登记记录（CT普放、MR医生）
放射科工作人员体检记录
放射科工作人员健康防护档案
个人剂量仪监测记录（复印）
放射防护用品登记及检测记录
个人剂量计佩戴及使用登记记录（）
D-4
应急预案
1火灾应急处理
2停电应急处理
3停水应急处理
4突发公共卫生事件应急处理
5各种危重症抢救预案
E
教学工
作
继续教育
外出培训情况
继续教育情况
职业防护培训方案
职业防护培训记录
放射防护培训记录
实习带教
实习人员出科培训计划、材料、试题、分数进修人员名单、培训计划、材料、试题、分数
F
科研工
作
F-1
科研论文
上报
F-2
科研课题
F-3
科研成果
需要制作的标牌
军人优先取报告时限、地点胸卡介入的区域标识需要上墙的制度
投照部位核对制度（普放住院部、门诊住院部）工作人员个人防护制度（普放住院部、门诊住院部、介入室、CT室、放疗室）受检者防护制度（普放住院部、门诊住院部、介入室、CT室、放疗室）现场查看的抢救设备及急救药品
（准备急救药品登记本记录数量及有效期）介入（核对）放疗（急救车、药品、氧气袋、血压计、压舌板等等）CT室（核对）MRI（核对）需要掌握的技能
各种应急预案流程
火灾扑救、逃生、疏散伤病员、灭火器材的使用
六步洗手法
心跳、呼吸骤停的抢救（放疗医生）核心制度
1、投照部位核对制度（技师）
2、疑难病例分析读片制度（医生）
3、医学影像报告审核制度（医生）
4、重点病例随访与反馈制度（医生）
5、医学影像设备定期监测制度（工程师、技师）
6、受检者防护制度和措施（全员）
7、工作人员个人防护制度（全员）
8、质量与安全管理制度、质量与安全指标、成员（含介入、放疗）（质控小组）
介入
1、介入诊疗技术的适应症、禁忌症
2、介入器材购入、使用、登记制度
3、一次性导管的处理记录
4、一次性导管多部门联合监督管理机制，职责明确，并能定期开展联合检查。
放疗
1、放射治疗安全核查制度（放射工作人员健康管理制度、辐射事故防范应急处理预案及报告制度、放射源安全管理制度、放射治疗专业培训制度）台账
1、疑难病例分析读片记录本（2011年）（CT、MRI）
2、影像随访和反馈工作记录本（2011年）（CT、MRI）
3、危机值制度及报告流程记录本
4、不良事件报告制度及记录本
5、落实防护措施记录本（CT、普放）（儿童、未婚男性、孕妇）
6、放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录本（、）
7、放射事件应急预案及演练记录本（PET）
8、放射防护器材及用品登记本及监测记录本（每半年一次）
9、个人剂量计佩戴及方法记录本（3个月）（）
10、图像质量评价与改进措施记录本（每季度）
11、质量控制与改进措施记录本（每季度）（放射、介入、放疗）
12、介入紧急情况预案和记录本
13、介入器材的购入使用登记记录本
14、介入一次性导管的处理记录本
15、介入医疗设备的维修保养情况和记录本（、）
16、放疗放射治疗设备维修记录本、激光灯的检查记录本
17、加速器检测记录本2011年
18、放射治疗意外应急预案及演练记录本（）
19、偏离放疗计划补救措施预案及演练记录本（）需要掌握的法规、制度
1、卫生法律法规
2、医院宗旨、目标和发展规划
3、医院年度主要目标（科主任）
4、为部队服务规定的知晓情况
5、医院开展临床路径病种知晓情况（技术人员）
6、质控制度、指标（质控小组）
7、本岗位职责
8、报告书写规范
9、出报告时间十、资料