检验科二甲复审准备材料.doc

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检验科二甲复审准备材料：
一、规章制度
1、?医疗机构临床实验室管理方法?
2、新工程审批及实施流程
3、实验室平安管理制度与流程〔各场所、各工作流程及不同工作性质人员的平安准那么〕
4、检验科各岗位职责
5、实验3〕评估新工程开展的意义；〔4〕评估开展该检验工程所需人力、设备及空间资源。〔5〕核定该工程开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。〔6〕核定该工程的收费情况或在卫生及物价行政部门备案情况。
8、新工程开展符合标准，审批资料完整。
9、平安制度及流程管理、检验科各岗位职责知晓率100%。
10、相关人员对暴露后的应急预案措施及处置流程知晓率100%。
11、消毒方法及消毒用品的使用掌握率100%。
12、实验室生物平安分区合理，有明确的实验室生物平安等级标志。
13、实验室生物平安工作流程合理，无穿插污染。〔A级〕
14、设置有结核监测实验室，那么应至少到达P2实验室标准。〔A级〕
15、实验室配置平安防护设施：
〔1〕按照行业标准，根据不同工作性质，进展个人防护。
〔2〕配备洗眼器、冲淋装置、及其其他急救设施及耗材，并保证以上设施科正常工作。
〔3〕设立适当的警示标志、对生物平安、防火防爆平安、化学平安等作出充分警示。
〔4〕如果开展放射免疫分析与其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素是患者与工作人员的平安性。
〔5〕根据不同工作性质对相关工作人员继续培训。
6、根据实验室等级设置个人防护，能有效执行。〔B级〕
7、实验室出口处设有手部消毒设备。〔B级〕
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8、设置专门的储藏室、储藏柜。
9、相关人员对化学危险品的管理制度、化学危险品溢出及暴露的应急预案的知晓率≥95%。
10、医院明确规定临床检验工作人员的资质；大型生化分析仪操作人员持证上岗；〔C级〕；科室负责人具备检验专业副高及以上技术职务〔A级〕。
11、医院明确规定临床检验工作人员的资质及能力要求
12、大型生化分析仪操作人员经过考核后持证上岗〔C级〕
13、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证〔B级〕
14、检验科负责人具备检验专业副高及以上技术职称〔A级〕
15、不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核、对通过考核的人员予以适当授权。〔检验科〕
16、选择并授权具有相关资质、经历丰富及较高技术水平与业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。〔检验科〕
17、实验室采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比照等方式充分。〔C级〕开展室内质评及室间质评，保证检验质量。〔B级〕；室内质评及室间质评结果到达质量控制目标。〔A级〕。
18、严格执行检验报告双签字制度〔急诊除外〕；指定经历丰富、技术水平与业务能力较高的人负责检验报告的审核。〔C级〕。
19、审核重点识别分析前阶段，由于标本不标准所带来的结果错误；对于识别出的分析前不合格标本，应保存相关记录。保存相关的复检记录。
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20、根据审核结果进展整改的措施，持续改良检验报告质量〔可以定期写在科内质量及平安小组记录本上〕
21、明确检验报告时限：临检常规工程≤30分钟出报告；生化、免疫常规工程≤1个工作日出报告；微生物常规工程≤4个工作日出报告；明确规定特殊工程清单，特殊工程的监测，原那么上不应超过2周时间；提供预约监测。时限符合率≥90%。〔B级〕
22、对于检验报告时限的检查存在的问题持续改良有成效。〔可以定期写在科内质量及平安
小组记录本上〕
23、检验报告单格式标准，统一：有书写制度；报告单提供中文或中英文对照的监测工程名称；检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围；检验报告单包含充分的患者信息、标本类型。样本采集时间、结果报告时间；有双签字。〔C级〕检验报告合格率≥95%。〔A级〕
24、实验室及临床建立有效沟通机制，通过多种形式与途径〔 、网络、参及临床查房、现场宣讲、提供网络资料等〕及时承受临床咨询、宣传新工程的用途、解答临床对结果的疑问。
25、定期对咨询情况与沟通信息进展总结分析，针对共性问题，进展培训。
26、建立检验及临床的科间协调会议制度，〔有记录〕每年1-2次。
27、试剂及校准品全部符合法规规定的国家标准，获得相应的批准文号；医院统一采购，途径合法；有使用登记制度；无因试剂与校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生〔A级〕
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28、构建本科质量及平安管理小组，〔有科主任及具备资质的质量控制人员组成，可以覆盖各实验室〕；质量及平安管理工作方案并实施；建立质量体系文件〔质量手册、程序文件、标准操作标准与记录表格等〕；有质量及平安监控指标〔并定期进展量化评估〕；质量及平