科室日常考核标准.xls

2015 年科室医疗质量管理考核标准(科) 考核项目考核标准医疗质量核心制度(50) 值班、交接班制度( 10) 值班期间不得擅自离岗,如因工必须离开时向值班护士说明去向及联系方式。交班内容(新入院、手术、急危重、特殊治疗的病人)齐全,记录完整三级医师查房制度( 10) 住院医师每日查房至少 2次、二级医师每周查房至少 2次、三级医师每周查房至少 1次,一般患者入院后二级医师首次查房不得超过 48小时,危重患者入院后当天要有上级医师查房,夜间入院的次日要有上级医师查房。死亡病例讨论制度(5) 死亡病例讨论应有的项目不能短缺,内容中应有各级医师发言及上级医师总结发言;死亡诊断、死亡原因,科室死亡病例讨论记录本应有经验教训记录。每份死亡病例都要质控,由病案室提供并统计疑难病例讨论制度(5) 入院一周诊断未确定的为疑难病例,应在两周内进行疑难病例讨论,科内危重病例至少有三分之一应进行疑难病例讨论,严格按照危急值制度、流程及时记录分析会诊制度( 10) 邀请会诊科室严格掌握会诊指征,会诊申请单填写合格,会诊必须由经治医师陪同进行。常规会诊应在 48小时内完成,急重症会诊被邀人员 10分钟内到位。常规会诊应指定有一定临床经验,对本专业理论及技术操作有一定能力的主治医师以上完成首诊医师负责制(5) 落实手诊医师负责制和专病专治的原则,按照科室专业分工进行收治病人,首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治病人,如果患者病情属于他科疾患,在未确定接受科室前,首诊医师要对患者全面负责危急值报告制度(5) 危急值报告项目和数值有详细登记,对危急值分析和处理及时有效,危急值项目处置过程病程中记录详实病案管理(15) 科室病历质量管理控制工作( 15分) ; ; ,组长审核并根据存在问题提出整改意见和措施; :疑难、危重、输血、住院日超过 30天病历,科室主任每份要亲自质控,科室质控员对科室出科的病历每份都要进行质控, 科室管理(35) 科室内业务培训(5) 科室要制定本科室的业务培训计划,并逐月实施,有培训资料可查科间协作(5) 科室之间不得争抢病人或推诿病人;对本科收治的病情较重的病人是否有会诊、转科情况;服从医务部的协调安排科室管理(35) 临床路径管理(5) 根据《布尔津县人民医院科室临床路径管理质量考核评价表》进行考核科室质控活动( 10) 每月按照质控活动手册内容、标准进行活动科室主任每周要组织科室大查房,制定并执行每月的科室质控计划,对特殊病例进行重点关注和讨论;科室出现特殊情况,主任是第一责任人, 积极协调、上报和处理。遵守法律、法规、诊疗规范及制定应急预案(5) 医务人员在临床的诊疗活动中遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗规范和常规制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2015 年科室医疗质量管理考核标准(科) 检查方法及扣分标准抽检结果及扣分情况 5分; ,一天交班不合格扣 1分,扣完为止。采取直接询问病人及抽查病历:一级医师查房有欠缺,一人次扣 1分;二级医师查房有欠缺,一人次扣 2分;三级医师查房有欠缺,一人次扣 3分;记录不合格或流于形式的每例扣 3分,扣完为止查看科室的死亡病历及死亡病例讨论记录本;无死亡讨论的每例扣 10份,死亡讨论不及时的(超过一周)扣5分;讨论内容不全、不规范或内容简单的每例扣 2分未及时进行疑难病例讨论的每例扣 10分,讨论走过场、无实质内容每例扣 2分,危重病例讨论低于三分之一的应扣 5分,若未记录及病程分析危急值扣 2分未按要求的,科室及时向医务部或总值班汇报。每次扣 5分抽检病历,会诊记录完成不规范 1例扣 2分。科室和患者的反应和投诉未依据,疑难患者涉及多科疾病但未请会诊或讨论者, 危急值报告登记本上登记无记录,不得分; 记录不全扣 2分,病程记录中记录不及时、或无记录扣 3分。 1-3项,缺一项扣 3分,第4项缺扣 10分采取现场询问医生和查阅培训资料的方式, 培训资料包括培训签到、图片、考核、课件等内容。科室无培训计划扣 2分,培训资料准备不全扣 3分,当月未组织业务培训不得根据医务科接到的投诉而定,接到 1例投诉,首诊科室扣 3分,相关科室扣 2分专项考核最后得分达不到 85分,不得分若未及时按照质控活动手册内容完成,酌情扣分据实际情况,由医务部抽查后给予扣分发现未能遵循的、无相应预案、知晓率低的给予酌情扣分 2015 年科室医疗质量管理考核标准(科) 考核项目考核标准医疗质量核心制度(50) 值班、交接班制度( 10) 值班期间不得擅自离岗,如因工必须离开