医疗机构校验申请书申请单.docx

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医疗机构校验 申请书
申请单位： （章）
法定代表人： （章）
（主要负责人）
登记号□□□口口口口口口口口口口口口口口口□□□□
（医疗机构代码）
申请日期数
平均开放病床数
表5床位使用率计算公式： 实际占用总床日数
实际开放总床日数
表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包含：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人.
表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包含：床位费、药费、手术费、检查费等费用.
表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
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医疗机构简况
医疗机构名称：
开业日期
登记
号 UUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUL
]
所有制形式⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ）
隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系
⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属
⑻村属 ⑼其他 （ ）
主管单位名称：
经营性质⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 （ ）
效劳对象⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外 （ ）
医疗机构地址：
电话：
传真：
邮政编码：
法
7E
代
表
人
姓名： 性别：口男 口女
主
要
负
责
人
姓名： 性别：口男 口女
出生年月： 专业：
出生年月： 专业：
职务： 职称：
职务： 职称：
最高学历：
最高学历：
占地面积 m2
建筑面积 rn2
建筑面积中业务用房面积 rn2
资金总计 万元
固定资金 万兀
流动资金 万元
注册资金 万元
效劳方式 口门诊 口急诊 □住院 □家庭病床 口巡诊 □其他
床位数： 张
牙科诊椅数: 张
备注
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医疗机构诊疗科目申报表
请在()中划7
代码
诊疗科目 备注
代码
诊疗科目
()01.
预防保健科
()07.
儿科
()
新生儿专业
()02.
全科医疗科
()
小儿传染病专业
()
小儿消化专业
()03.
内科
()
小儿呼吸专业
()
呼吸内科专业
()
小儿心脏病专业
()
消化内科专业
()
小儿肾病专业
()
神经内科专业
()
小儿血液病专业
()
心血管内科专业
()
小儿神经病学专业
()
心血管病介入
()
小儿内分泌专业
()
血液内科专业
()
小儿遗传病专业
()
造血干细胞移植
()
小儿免疫专业
()
造血干细胞采集
()
其他
()
肾病学专业
()
内分泌专业
()08.
小儿外科
()
免疫学专业
()
小儿普通外科专业
()
尖态反响学专•业
()
小儿骨科专业
()
老年病专业
()
小儿泌尿外科专业
()
其他
()
小儿胸心外科专业
()
小儿神经外科专业
()04.
外科
()
其他
()
普通外科专业
()
肝脏移植工程
()09.
儿童保健科
()
胰腺移植工程
()
儿里生长发目专业
()
小肠移植工程
()
儿童宫养专业
()
神经外科专业
()
儿童心理卫生专业
()
骨科专业
()
儿童五官保健专业
()
泌尿外科专业
()
儿童康复专业
()
肾脏移植工程
()
其他
()
胸外科专业
()
肺脏移植工程
()10.
眼科
()