呼吸机撤机.ppt

撤机的指征和程序
南京大学医学院附属鼓楼医院 ICU
刘 宁
撤机(weaning)是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程, 20%—30%的患者出现撤机困难，有的患者甚至出现nts of the rapid-shallow-breathing index in medical elderly patients during a period of spontaneous breathing can accurately predict the ability to be successfully weaned from mechanical ventilator support.
Chest, Vol 112, 1029-1034
撤机前的准备工作
控制疼痛、发热、心律失常和感染；
纠正电解质紊乱和酸碱失衡；
注意镇静剂和肌松剂对呼吸肌功能的影响；
保证足够的营养供应；
做好患者撤机前的精神准备；
彻底清除呼吸道分泌物，吸入支气管扩张剂降低气道阻力，减少呼吸功。
撤机方法
自主呼吸撤机法
SIMV或SIMV+PSV法
有创和无创序贯撤机法
自主呼吸撤机法
PSV+PEEP：7cmH2O+3cmH2O
CPAP
T管法
间断撤机
直接拔管
可能耐受自主呼吸试验的标准
SIMV或SIMV+PSV法
从理论上讲，SIMV能部分替代病人的呼吸功，通过逐渐减少正压机械通气的次数而达到顺利撤机的目的，患者的呼吸中枢并不适应于这种间断减轻呼吸负荷的方法 ，并且按需阀存在应答反应延迟现象 ，SIMV撤机可增加患者呼吸功，不应作为首选方法 。
撤机方法的比较
Spanish study
130 patients who were considered “difficult to wean”，randomized
four methods：IMV 、PSV、自主呼吸试验（两小时直接拔管法和间断法）
Successful weaning duration
N Engl J Med 1995 Feb; 332:345-350.
once-daily or intermittent trials of spontaneous breathing was faster （the median duration of weaning was 3 days for both methods ）
IMV (5 days)
PSV(4 days).
RCT
260例机械通气48小时以上
2小时自主呼吸或T管试验与PSV（8cmH2O)比较
成功拔管率、机械通气时间、住ICU时间
PSV与T管试验的比较
CMJ 45（2）：162-166，2004
结果： PSV的各项监测指标均优于自主呼吸试验且p<
结论：对于撤机困难的患者， PSV较自主呼吸或T管试验更有效
有创和无创序贯撤机法
针对VAP的问题，国内王辰等提出了“感染控制窗”（PIC）的概念，指临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退。
22例因肺部感染诱发急性呼吸衰竭的COPD患者
分为两组：
早期拔管，无创通气序贯治疗
常规撤机拔管
监测指标：
气管插管的时间
机械通气时间
住ICU时间
VAP发生率
WANG Chen，et al. Chin Med J 2003;116(1):39-43
结果（治疗组与对照组）：
气管插管的时间：(±2 .9) vs (±) days ---P<
机械通气时间：(13±7) vs (23±14) days --P<
住ICU时间：(13±7) vs (26±14) days --P<
VAP发生率：0/11 vs 6/11 --P<
结论：
在肺部感染控制窗内拔管后改为无创通气，减少机械通气时间，降低VAP的发生率。
尚缺乏大规模研究，肺感染控制窗难把握，COPD呼吸衰竭、急性肺水肿或因声带水肿加大上呼吸道阻力等情况是序贯治疗的较好指征
目前尚无大规模研究证明何种撤机方式较其他方式更优越，撤机是否成功与撤机方式无明显相关性。
终止撤机的指征
参数
指标
呼吸频率
血压
心率
PaO2
PaCO2
ECG
其他
>30次/分，或增快10次/分以上
升高或降低20mmHg
增加或减缓20次/分
<60mmHg
>55mmHg
出现室性心率失常或ST段明显下移
出汗