家庭医生签约服务协议.doc

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附件1：
协议编号：□□□□-□□□□
农场全科医生〔团队〕签约服务协议书
〔签约内容可自行增加〕
甲方：
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附件1：
协议编号：□□□□-□□□□
农场全科医生〔团队〕签约服务协议书
〔签约内容可自行增加〕
甲方： 社区卫生服务中心〔站〕 全科医生〔团队〕
乙方：〔家庭成员代表人〕
家庭 ： 住址：
健康档案号： 身份证号：
家庭成员人数： 成员：
甲、乙双方共同确定 全科医生〔团队〕为乙方的家庭签约服务团队。
团队成员：
服务 ：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方提供以下个性化服务：
1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。
2、提供分类服务——根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、孕产妇、0-6岁儿童、重性精神病人、残疾人提供主动健康咨询和分类指导服务。
□ 65周岁及以上老年人服务内容：每年提供生活方式和健康状况评估1次、提供体格检查1次、提供常规辅助检查〔含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查〕1次，告知健康体检结果并进行相应健康指导。
□ 高血压患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。
□ 糖尿病患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。
□ 孕产妇保健服务内容：为孕早期孕妇建立《孕产妇保健手册》并提供孕妇健康状况评估1次，为孕中期孕妇提供产前随访2次，催促孕晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次，为产后1周、产后42天产妇提供访视各1次。
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□ 0-6岁儿童保健服务内容：为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种，为出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，为0-3岁婴幼儿提供健康管理8次，为4