自检报告
设备类别设备品种设备代码使用登记证编号车辆号牌使用单位名称检验日期机动工业车辆自检报告
使用单位名称
使用单位地址
区
地址
使用地点
区
地址
使用单位统一社会信
用代码
使用单位安全管理人员
使自检报告
设备类别设备品种设备代码使用登记证编号车辆号牌使用单位名称检验日期机动工业车辆自检报告
使用单位名称
使用单位地址
区
地址
使用地点
区
地址
使用单位统一社会信
用代码
使用单位安全管理人员
使用单位联系名称
使用单位邮政编码
制造单位名称
制造日期
改造单位名称
改造日期
设备代码
产品型号
结构型式
产品编号
单位内编号
车架编号
发动机编号
主
额定起重量
Kg
自重
要
最大运行速度
Km/h
燃料种类
参
数
驱动
传动方式
检验依据
TSGN0001-2017《场
（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》
检验结论
备注
检验:
日期：
审核:
日期：
（检验单位章）
年月日
批准:
日期：
机动工业车辆自检报告附页
序号
检验项目及其内容
检验结果
结论
1
1
资料
审查
资料核
查
2
（适用于定期检验）
3
2检查
项目
结构型
式
4
主要参
数测量
5
整车外
观检查
6
7
8
铭牌和安全警示标志检查
9
10
动力系统
检查
11
12
13
14
15
传统系
统检查
16
17
18
行驶系
统检查
车架和前后桥的检查及连接
19
20
轮胎胎面中心花纹、轮胎胎面和胎壁
21
22
转向与
操作系
统检查
23
液压系
统检查
24
行车、
驻车制动的功能及设置
25
制动系
统
行车、驻车制动的控制装置的独立设置要求（适用
于座驾式叉车）
26
27
28
电气和
2
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