儿童急性早幼粒细胞白血病的治疗进展.doc

儿童急性早幼粒细胞白血病的治疗进展
【摘要】 急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种以骨髓异常早幼粒细胞增多、造血功能衰竭并伴t(15;17)(q22;q21)染色体异位为特征的特殊类型白血病。经历了蒽环类化疗药物、%~%;超过1 000 mg/%[10]。接受DNR治疗的APL患儿约有65%出现心脏结构和功能异常,并且后期心脏损害可能性会进一步增加,出现迟发性心脏毒性。因此,蒽环类药物临床应用时须个体化治疗。
全反式维甲酸 随着ATRA在儿科临床广泛应用,APL患儿的疗效取得了质的飞越。ATRA能快速纠正出凝血障碍,经ATRA治疗7~14 d,多数患儿的凝血功能和纤溶指标逐渐恢复正常。早期的Ⅱ期临床试验发现,单用ATRA可使患儿的CR率从64%提高到96%,但不能显著延长生存期,这可能与缺少化疗药物巩固治疗进一步增加了复发风险有关[11]。单用ATRA治疗的患儿容易复发,对于高危患儿比例较多的儿童APL,蒽环类药物的巩固化疗是不可或缺的。ATRA联合蒽环类化疗药物的诱导治疗方案可使患儿的CR率达90%以上,EFS率和长期生存(OS)率达70%[12]。Lengfelder等[1]将APL患者分为CT组和ATRA-CT组,两组患者的无复发生存(RFS)率分别为83%、35%及累积复发(CIR)率分别为0、34%,差异均有统计学意义(P<),联合用药降低了复发率和化疗相关毒性的累积。王静等[9]将46例APL患儿分成两组,分别接受ATRA-蒽环类药物和ATRA-高三尖杉酯碱(HHT),发现在以ATRA为基础的APL患儿诱导治疗中联合蒽环类药物可减少高白细胞持续时间,降低白细胞峰值,有助于减少早期死亡。诱导或维持治疗期间接受ATRA治疗可显著提高患儿的远期疗效。 APL患儿在ATRA治疗期间会出现头痛、颅内高压症状、分化综合征(DS)等副反应,其中DS最严重,通常发生在初诊或复发高白细胞患者中。DS主要表现为不明原因的发热、胸腔或心包积液、呼吸困难、肺部浸润、低血压、肾衰竭、体重增加5 kg。一旦出现上述症状,应考虑减量或停用ATRA/ATO,并立即静脉注射大剂量地塞米松10 mg,2次/d,至少连用3 d,直到症状消失。这些不良反应大多呈剂量依赖性,当剂量控制在≤30 mg/(m2·d)时不影响治疗效果,但可以显著降低不良反应的发生率。
亚砷酸 随着王振义院士在美国血液学年会上提出ATO治疗APL的治疗方案,ATO得到了全世界的广泛关注。ATO发挥剂量的双重效应,低浓度诱导细胞分化,高浓度诱导细胞凋亡。
ATRA联合静脉ATO ATRA-ATO独特而互补的作用机制实现了药物的协同效应。张碧波等[13]报道的33例儿童APL患儿(包括高危患儿)接受ATRA-ATO成人方案治疗,其中高危患儿接受中大剂量的Ara-C鞘内注射预防中枢神经系统白血病(CNSL)的发生,结果显示,治疗3個月后检测发现PML/RARa基因均转阴,%,5年总体生存率为(±)%,最后2例患儿出现复发,相关结果与成人APL患者差异无统计学意义。张本山等[14]将APL患儿分成两组,分别接受ATRA-ATO-蒽环类药物及ATRA-蒽环类药物治疗,发现ATO可进一步提高APL患儿的CR率及远期疗效,减少早期死亡率的发生,缩短达到完全缓解的时间。黎民君等[15]也得出类似结论。可以说ATRA-ATO的治疗方案在APL患儿的治疗中有着举足轻重的位置。
ATRA联合口服砷剂 Zhu等[16]将包括儿童在内的242例低中危APL患者均等分为两组,分别用ATRA-复方黄黛片(RIF)及ATRA-静脉ATO进行诱导治疗。口服组及静脉组2年无病生存(DFS)%、%,%、%,%、%,早期死亡(ED)%、%,差异均无统计学意义(P>),RIF组患者的疗效略优于静脉注射砷剂组。王健等[17]同样比较了RIF和静脉ATO治疗APL患儿的疗效,发现两组疗效相似,RIF组的药物不良反应发生率未见明显提高,相反,经RIF治疗的患儿心脏伤害发生率较低。双药口服治疗方案在保障疗效的同时减少了住院的时间,进一步减轻了患者的经济负担。
ATO导致的肝脏毒性 %~%[18],多数为轻中度肝脏损害。正常肝脏细胞经过长期低剂量ATO治疗后,人体对ATO的毒性累计出现较强的耐受性。王弘等[19]用注射用ATO诱导治疗初发APL患者