混凝土抗渗试验委托书工程编号:
工程名称
委托编号
2017-
委托单位
委托日期
2017.
施工单位
执行标准
GB/T50082--2009
试验编号
KS17—
检测项目
抗渗
混凝土抗渗试验委托书工程编号:
工程名称
委托编号
2017-
委托单位
委托日期
2017.
施工单位
执行标准
GB/T50082--2009
试验编号
KS17—
检测项目
抗渗
试件尺寸（
mm)
185*175*150
设计强度等级及抗渗、抗冻等级
养护条件
标准养护
制作日期
坍落度（mm）
代表数量（
m3)
工程部位
试件状态
材料名称及配合比（质量比）
水泥
水泥用量
（kg/m3）
水
砂
石
外加剂
掺合料
水
品种
泥
商混
报告领取方式
自取V
商定完成时间
年
月
日
送样单位
:（章）
检测单位:
电话：
长春吉于建筑材料试验有限责任公司
电话
87943216
见证单位
:（章）
电话：
检测费：
见证人：
电话：
接收人：
取样人：
电话：
接收日期:
2017
年
月
日
注：委托编号、试验编号和试件状态栏由检测单位填写
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