诊断报告书写规范.doc

第七篇诊断报告书写规范第一章诊断报告书写常规一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映: 医学服务涉及人的生命与健康, 其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此, 医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证, 质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看, 也是由政府部门施加一定的行政影响,并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法, 并加以贯彻与推广。诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么, 检查的操作技术或程序是怎样的, 诊断者观察是否全面, 以及诊断的思路是否正确等等。因此, 我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中, 第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式, 它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书,形式各种各样,大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发, 我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下 5 项。 1 、一股资料,往往是表格式的。逐项填写: 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X 线号、 CT 号、 MRI 号、 DSA 号、 X 片序号、检查日期、报告日期等等。 2 、检查名称与检查方法或技术。、 3 、医学影像学表现。如 X 线所见、 CT 所见、 MRI 所见、 DSA 所见等。 4 、医学影像学诊断。 5 、书写报告与审核报告医师签名。三、规范化医学影像学诊断报告书的内容: 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同,但却有一定的联系,它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容,建议如下。 1 、一般资料:各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格,但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项,即X 线号、 CT 号、 MRI 号与 DSA 号等,”适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像, 也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部们或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如 CT 、 MRI 、 DSA 等工作室,并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的,对于同名同姓的患者, 可根据住院号或门诊号,以及送诊科室的不同而加以识别。 2 、检查名称与检查方法或技术对于规模较小的医院放射科( 指二类乙级医院以下标准的医院放射科) 在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规, 一切按常规办事。或虽无书面的常规, 但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是 water 位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科, 在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多, 新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多, 各人常用检查技术可能不一致, 这些情况应在“检查方法”一项中有所说明。传统的检查如钡餐造影等, 均按统一