医疗纠纷调解申请书(共17篇).docx

医疗纠纷调解申请书（共 17 篇）
调解申请书
申请人王巧莲出生日期 1951 年 7 月 16 日
民族汉身份证号住址虞城县古王集乡李大夫庄村
被申请人商丘市第一人民医院阻，后于术后第五天（ 1 月 8 号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一
直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到 2014 年 2 月 18 日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，
病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：
1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床；
2、申请人肠梗阻最严重的 5 号晚上 18 点至 24 点六个小时期间，
曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；
3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段
时间未来查问患者病情及恢复情况。
当事人申请事项：
1、相关医务人员赔礼道歉
等共计人民币 4 万元
3、
4、划拨 5 万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基
金用于救助社会弱势群体。
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调
解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）年月日
市医疗纠纷人民调解协议书
x 医调字（ 2017）号
医方（以下简称甲方）：医疗机构名称： --------- ，地址： ---
，法定代表人姓名： --- ，职务： -- ；参与调解人姓名： --- ，职务： --- 。
代理人： --- 患方（以下简称乙方）：姓名：性别：年龄：民族：
职业：单位或住址：代理人：（）纠纷简要情况：
事后，患方对医方在住院待产期间的医疗行为提出质疑，要求承担责任。
医疗纠纷责任认定：经了解分析：
根据《侵权责任法》第七章五十五条、第五十七条之规定，经市医疗纠纷人民调解委员会主持调解，根据《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》的相关规定，甲、乙双方达成如下协议：
一、甲方愿一次性经济赔偿乙方医药费、护理费、营养费、误工费及精神抚慰金共计
二、甲、乙双方共同确认，本协议在双方当事人对相关事实和法律充分了解和掌握的基础上，协商一致后达成的，无显失公平及欺诈胁迫的情形。
本协议一式三份，双方当事人和医疗纠纷人民调解委员会各执一份。
甲方乙方当事人（盖章）当事人（签名）：法定代表人（签名）
年月日年月日
市医疗纠纷人民调解委员会（盖章）调解主持人（签名）：
调解员（签名）
年月日
医疗纠纷调解申请书（患方）
一、患方当事人基本情况
二、申请调解的纠纷事实：
三、申请调解的争议要点及理由：
四、申请调解的赔偿金额：特申请鞍山市铁东地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：申请日期：年月日
邓南街司法所大调解材料
医疗事故引纠纷配合专调平 **
——邓南街人民调解委员会成功调解一起重大纠纷
4 月 3 日，解放村一名妇女在区人民医院院长办公室大闹不肯离去，这名妇女名叫全小平，于今年 3 月 13 日在区医院进行子宫肌瘤剔除手术，在手术过程中因出血后止血效果不佳，在征得患者家属
同意后，医院进行中转开腹并在腹部缝合 12 针。但患者痊愈后坚持不肯出院，其理由是子宫肌瘤手术为微创手术，医院在治疗过程中
进行开腹并缝针应属于医疗事故，要求医院进行赔偿。院方在经过多次内部研究讨论后一致认为此手术整个治疗过程符合诊疗规范，中转开腹符合正常手术程序，不需要予以赔偿。全小平提出的要求被拒绝后将被子、床单抱到院长办公室驻扎不肯离去，其亲属情绪极为激动，扬言将在医院泼汽油表示抗议。邓南街有关部门立刻停止清明休假，迅速组成以张国兵同志为组长的“大调解”工作组开展紧张的调解工作。
了解事发经过后，刘义所长面对情绪激动的患者及其家属，一方
面极力劝导他们冷静下来，暴力解决不了任何问题；另一方面与院
方进行协