“三师共管”分级诊疗模式路径示意图.docx

附件一、“三师共管”分级诊疗模式的路径示意图
附件二、厦门市糖尿病全程保健网管理规范（试行）
附件三、厦门市高血压病管理路径（试行）
附件四：“糖友网”管理信息系统平台规划建设方案（试行）
附件一
“三师共管”分级诊疗模式的路”共同管理的优势；经治疗后病情稳定的患者转回 社区进行日常管理，弁由医院联络人反馈患者在上级医院的诊疗 情况及病历资料，专科医生向全科医生交代后续诊疗及管理事宜，
以便社区执行新的管理方案，做到日常诊疗在社区。
二、“糖友网”患者的入网路径
1、确定管理对象
“糖友网”的入网对象为：（1）、辖区内35岁及以上2型 糖尿病患者（包括糖尿病前期）；（2）、通过“双向转诊”由 医院下转到社区管理的糖尿病患者。
2、辖区内管理对象的发现（2型糖尿病的筛查）
（1）、2型糖尿病高危人群：①年龄） 40岁；②有糖调 节受损（IGR）史；③超重（B M I > 2 4 k g / m 2）或肥胖
（B M I > 28kg/m 2）和（或）中心型肥胖（男性腰围） 90cm, 女性腰围）85cm）;④静坐生活方式；⑤一级亲属中有 2型糖尿 病家族史高危种族；、⑥有巨大儿（出生体重）4kg）生产史，妊 娠期糖尿病（GDM史妇女：⑦高血压（收缩压）140和（或）舒 张压）90mmHg ,或正在接受降压治疗；⑧血脂异常（HDL-CX （w 35mg/dl ）及 TG> （>200mg/dl）, 或正在接受调脂治疗；⑨动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；⑩ 有一过性类固醇糖尿病病史者；11多囊卵巢综合征（PCOS患 者;12长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。
（2）、糖尿病风险评估：见表 1
（3）、糖尿病筛查的年龄和频率：对于成年人的糖尿病高 危人群，不论年龄大小，宜及早开始进行糖尿病筛查，对于除年 龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄）40岁时开始筛
查。首次筛查正常者，宜每 3年至少重复筛查一次。65岁及以 上老年人每年1次。
（4）、糖尿病筛查的策略：在具备实验室条件的医疗机构 中，宜对就诊和查体的高危人群进行糖尿病筛查。
（5）、糖尿病筛查的方法：空腹血糖筛查是简便易行的糖 尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条 件允许是，应尽可能行 OGTT（空腹血糖和糖负荷后 2h血糖）。
（6）、糖尿病筛查的方式：可通过社区诊断、义诊、健康 体检及机构内就诊时进行，或通过其他方式。
表1中国糖尿病风险评分表
评分指标
分值
年龄（岁）
20-24
0
25-34
4
35-39
8
40-44
11
45-49
12
50-54
13
55-59
15「
60-64
16
65-74
18
体重指数（kg/m ）
<22
0
22-
1
24-
3
>30
5
腰围（cm）
男
生＜75,女性＜70
0
男
生 75- ,女性 70-
3
男
生 80- ,女性 75-
5
男
生 85- ,女性 80-
7
男4
生 90- ,女性 85-
8
男性》95,女性》90
10
收缩压（mmHg
<110
0
110-119
1
120-129
3
130-139
6
140-149
7
150-159
8
>160
10
糖尿病家族史（父母、同胞、子女）
无
0
有
6
性别
女性
0
男性
2
注：判断糖尿病的最佳切入点为 25分，故总分》25必须行OGTT佥查
3、建议筛查流程
测定空腹血糖+糖化血红蛋白
空腹血糖＜
其它情况
空腹血糖》/
或糖化血
且糖化血红蛋白＜%
红蛋白》%
排除糖尿病执行葡萄糖耐量试验糖尿病确诊
排除糖尿病
糖尿病确诊
表2社区人群筛查流程
4、“糖友网”病友入网要求
(1)、条件：本辖区及长期在本机构就诊的 35岁以上糖尿病 患者，包括糖尿病前期患者，以及通过双向转诊由医院下转的糖尿病 患者。
(2)、筛选：鉴于目前我市“糖友网”处于初始运作阶段，各 基层医疗卫生机构管理能力参差不齐， 需要不断积累经验，方能更好 地服务更多患者，因此建议各基层医疗卫生机构管对入网者有所选择， 以助于工作顺利开展，按计划层层推进，以下几点提供参考：①住处 离本机构近者，交通便利；②时间灵活，可自主安排者；③年龄层次 分布均衡，75岁及以上老人尽量不予选择；④对自身健