电子病历功能规范(2011-1-1起试行).doc

电子病历功能规范(2011-1-1起试行)
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计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
第七条 用户者唯一标识号码、其他类型标识、基本信息项等进行分类检索，查询患者基本信息的功能。
（二）推荐的功能：
对患者基本信息主要项目（如姓名、性别、出生日期等）进行修改时，提供修改日志记录的功能。
第十五条 电子病历查重合并功能，必须包含以下功能要求：
提供电子病历自动查重功能，能够将同一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号码进行关联，通过唯一标识号码
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可查阅患者的电子病历相关信息。
第二节 患者既往诊疗信息管理功能
第十六条 患者既往诊疗信息包括患者基本情况、既往患病诊断和治疗史、药物过敏史和不良反应史等内容。电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能，使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况。
第十七条 既往疾病史管理功能，包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
（或主诉）和治疗情况等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括疾病（主诉）描述、诊断、诊断医师、诊断日期等。
、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括手术名称、手术日期、术者等内容。
、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、途径、频次等内容。
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（二）推荐的功能：
从患者本次就诊记录中自动提取诊断信息，并将其归入诊断史中进行管理的功能。
第十八条 药物过敏史和不良反应史管理功能，必须包含以下功能要求：
对患者药物过敏史和不良反应史进行增加、删除、修改等操作的功能，药物过敏史记录内容应当至少包括过敏药物、过敏症状、严重程度、发生日期等；药物不良反应史记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等。
第十九条 门诊诊疗信息管理功能，必须包含以下功能要求：
，门诊诊疗信息应当至少包括就诊日期、就诊科室、诊断等，并对患者的疾病诊断按照分类编码录入。
（或主诉）、手术及操作名称的功能。
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、用药史等的功能。
第二十条 住院诊疗信息管理功能，包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
，住院诊疗信息应当至少包括入院日期、出院日期、入院科室、出院科室、入院诊断、出院诊断等，并对患者住院诊断、手术操作按照分类编码录入，提供对疾病诊断、手术编码等按分类、关键词进行检索功能。
、手术及操作名称的功能。
、用药史和手术史的功能。
、合理性校验的功能。
（二）推荐的功能：
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，自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息的功能。
、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。
第二十一条 电子病历系统应当能够按类别完整展现患者既往疾病史、药物过敏史和不良反应史、门诊和住院诊疗信息等。
第三节 住院病历管理功能
第二十二条 住院病历的内容和要求应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行。住院病历管理功能主要为医疗、护理、医嘱和检查检验结果等医疗电子文书提供创建、管理、存储和展现等功能支持。
第二十三条 住院病历创建功能，必须包含以下功能要求：
《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》的要求，
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创建住院病历各类型病历资料的功能，并自动记录创建时间（精确到分钟）、创建者、病历类型。
、修改等操作功能，对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息。
第二十四条 住院病历录入与编辑功能，包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
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、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能。
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、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。