育龄妇女叶酸发放及随访登记表.doc

附表 4 育龄妇女叶酸发放及随访登记表姓名年龄家庭住址省县乡村是否结婚: ①否②是(结婚时间: 年月日) 既往妊娠生育史: ①死胎例②自然流产例③出生缺陷儿例(出生缺陷名:) 是否怀孕: ①否(计划怀孕时间: 年月) ②是(末次月经时间: 年月日) 是否签订知情同意书①是②否育龄妇女叶酸发放及随访登记卡叶酸发放登记随访登记发放时间是否怀孕孕周(周) 领取人签字随访时间是否服完随访者第 1-3 瓶第 4-6 瓶第7瓶第8瓶随访婴儿结局本次分娩时间: 年月日随访时间: 年月日婴儿情况:性别: ①男②女是否有出生缺陷: ①有(名称: )②无随访者单位填表说明 1. 待孕妇女叶酸发放及随访登记卡,用于记录本村待孕妇女服用叶酸的情况。 2 .每例待孕妇女填写 1 张卡片,由发放医师填写。每一例待孕妇女发放第 1 瓶叶酸时登记待孕妇女的基本情况。 3 .医师将发放和随访情况填写在卡片内, 待孕妇女怀孕时间延后,应继续发放及随访, 直至该待孕妇女怀孕的头 3 个月结束,并作登记。 4 .该妇女分娩后,村医应利用产后访视,将婴儿的随访结果填写完整,并将此卡上报乡级妇幼卫生专干。 5 .每季度根据将已分娩的产妇的卡片上报乡级妇幼卫生专干。 6.“孕周”填整周,“是否怀孕”填“否”或“是”,“是否服完”填“否”或“是”。附表 5年季度育龄妇女服用叶酸统计表发放单位名称发放员: 姓名年龄预计怀孕时间是否签定知情同意书领取瓶数随访情况怀孕时间孕前 3 个月~孕早期共服用叶酸多少瓶(天) 注:此表由医疗保健机构留存。附表 7 项目县基本情况表省(自治区、直辖市) 区县统计时间: 年 1. 基本情况全县面积平方公里, 全县人口数,育龄妇女数全县 GDP 万元,全县农民年人均纯收入元乡镇数,其中:中心乡镇数行政村数 2. 资金投入总拨款万元, 县级投入资金万元 3 .培训情况参加国家级和省级培训班次, 参加人员人次举办县级培训班次, 参加人员人次乡村例会培训次, 参加人员人次 4 .健康教育项目拨款万元, 支出金额万元宣传材料数量万份, 宣传材料种类种(名称) 电视、广播次, 宣传栏期, 标语条, 宣传活动次其他(请注明) , 督导乡镇数县级督导次, 督导乡镇数 8 .叶酸发放发放的待孕妇女人,其中:普通待孕妇女人,高危待孕妇女人, 本年度共收到省级发放的叶酸瓶,共发放叶酸瓶。填表说明一、报告人员: 由县卫生局或指定的县妇幼保健机构负责。二、报表统计时限: 每年填报 1次。统计时限为上一年度第四季度和本年度第一、二、三季度, 如此表中需要从其他相