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神经内科护理查房
————脑出血
病史介绍
患者李新连,女,52岁,以“突发行走不稳后人事不省两天”:20 急诊平车入院。诊断:脑干出血,高血压病,肺部感染。有“高血压病”史10年,未规律服药及监测。缘于入院前2天无明显诱因出现行走不稳,半小时后家人发现其呼之不应,人事不省,伴恶心呕吐胃内容物数次,无发热、呼吸困难,无大汗、胡言乱语,急诊当地医院,查颅脑CT提示脑干出血,予支持、对症等处理。体温升高,可达39OC以上,病情未见好转,为进一步诊治,转入我院。门诊拟“脑干出血”收住院。查体:T: P:92次|分 R:25次|分 BP119|67mmHg 全身皮肤黏膜未见黄染,出血点,浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音粗,可闻及少量湿性罗音。心律齐、无杂音,双下肢无水肿。
专科情况:神志为昏迷状态,双侧瞳孔等圆等大,,对光反射迟钝,查体不能合作,头眼反射消失,四肢肌张力稍低,压眶四肢未见活动,双侧病理征未引出,颈部无抵抗,克氏征阳性。予病危通知,一级护理,心电监护,中心给氧,予完善血常规,血生化等相关检查,插胃管鼻饲低盐流质饮食,记24小时出入量,绝对卧床休息。给予脱水,利尿,醒脑,营养神经,抗炎,保胃等治疗。注意观察神志瞳孔变化。
06: OC,予冰枕物理降温及大动脉冰敷,必要时吸痰。
22:00 OC,更换冰枕。
02:00 ,更换冰枕,布洛芬混悬液10ml鼻饲,吸痰后T有所下降。
07:00 ,予酒精擦浴,.8: OC
09:00意识障碍减轻,呈昏睡状态,便秘,予富含纤维素饮食,腹部按摩。
11:30仍未解大便,予开塞露2只纳肛后半小时解黄褐色软便1次,量约100ml。
14:30神志转为嗜睡状态,言语含糊。
08:10神志转清楚。
17:00言语含糊,诉偶有头痛,无呕吐及抽搐。四肢较无力,停病重通知,心电监护和记24小时出入量,迁至普通病房。
19;15 OC,诉畏冷,寒战,予保暧,布洛芬混悬液10ml鼻饲。之后有出汗,体温降到38 OC。
11:30 言语清晰,四肢仍无力,指导肢体功能锻炼,按医嘱改为二级护理。1600拔鼻饲管,指导低盐饮食。1730进食后无呛咳,量尚可。
复查头颅CT及肺部CT。
:00 P78次∕分,R 19次∕分 BP160∕90mmhg
护理问题
(1)急性意识障碍
(2)生活自理缺陷
(3)体温过高
(4)清理呼吸道无效
(5)排尿模式改变
(6)便秘
(7)营养失调-低于机体需要量
(8)知识缺乏
(9)舒适的改变-头痛
(10)潜在并发症:脑疝,消化道出血
(11)有皮肤完整性受损的危险
护理措施
1. 病情监测:绝对卧床休息,动态评估病人的生命体征,意识状态,瞳孔,肢体活动情况,肌力,语言能力等。
2. 做好病人的生活护理,床边予床栏保护,防止坠床,跌倒。定时翻身,拍背。保持床单位清洁,干燥。口腔护理Bid,昏迷时注意保持肢体功能位,被动活动肢体,一日二次。清醒后指导病人主动肢体功能锻炼的方法。
3. 定时监测T,P,R,BP,高热时予冰枕物理降温或使用冰帽。必要时按医嘱使用退热药。
4. 保持呼吸道通畅:意识不清,呼吸道分泌物多时及时给予吸痰,必要时行气管插管或气管切开。清醒患者嘱其多饮水,鼓励其咳嗽促进排痰。
5. 做好导尿管的护理,每日会阴擦洗二次,。
6. 防止便秘的护理措施:
(1)多食粗纤维膳食,增强肠蠕动,促进排便。
(2)用手在脐周顺时针按摩,每晚1~2次,每次15~30分钟。
(3)必要时,给予软便剂或缓泻剂,但禁止灌肠,以免颅内压增高,诱发脑疝或再次出血。
8. 知识缺乏缺乏脑出血伴昏迷疾病的相关知识
1、安慰体贴病人,认真倾听其主诉,并及时给予反馈。
2、向病人或家属讲解有关疾病的知识,以使其对疾病的治疗、护理、预后有一定程度的了解,对诊治充满信心,安全感增强。
3、向病人或家属解释所有诊断性检查的目的、重要性,取得合作。
4、进行相关操作前,给予解释说明,以取得病人及家属的配合,利于操作的顺利进行
9. 护理措施:
(1)卧床休息,头部制动。
(2)遵医嘱使用脱水剂,以降低颅内压,从而缓解头痛。
饮食护理:根据病情给予肠内营养或肠外营养保证机体的需要,,腹部饱胀,胃液呈咖啡色或解黑便,应立即停止鼻饲,通知医生给予处理。
10. 潜在并发症脑疝与颅内出血所致的占位性病变有关
主要的护理:
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