事故伤害报告表工伤认定申请表WH.doc

事故伤害报告表
单 位 名 称
重庆美心（集团）有限公司
法定代表人或重要负责人姓名
夏明宪
单 位 性 质
有限责任公司
与否参与工伤保险
是
受伤职工参保时间
年 月 日
单 位 地 址
南坪白鹤路51号事故伤害报告表
单 位 名 称
重庆美心（集团）有限公司
法定代表人或重要负责人姓名
夏明宪
单 位 性 质
有限责任公司
与否参与工伤保险
是
受伤职工参保时间
年 月 日
单 位 地 址
南坪白鹤路51号
经办人姓名
马玲
联系电话
受伤职工姓名

受伤职工联系电话

身份证号码

参与工作时间
年 月 日
用 工 形 式
合同制
工 种
下料工
事故发生地点
门套线下料组现场
事故发生时间
11 月19 日
伤 害 部 位
腰部
伤 害 程 度
扭伤
事故发生通过及成果
11月19日上午11点左右，杨上文上班搬运木板时，忽然右膝跪地，致腰部扭伤，伤后腰部疼痛难忍，站立不能，行走困难。在工友协助下，送往长城医院就诊。
11 月19 日
就诊医疗机构名称及初步诊断意见
首诊医疗机构名称：重庆市长城医院
初步诊断： 急性腰扭伤
解决意见：1、胸腰部正侧位未见明显异常，2、予以口服药物对症治疗，3、建议患者住院观测治疗。患者规定回家休息。4、建议患者休息一周后专家门诊复查。5、第一天患者疼痛难忍住院治疗。
11 月19 日
单位解决意见
状况属实，批准申报工伤。
参保单位（章）
11 月19 日
备 注
长城医院。住院号：061298.
注：参保职工发生工伤事故后一方面积极救治，另一方面应当向工伤保险经办机构申报。在3日之内分别向区劳动局社保科和区工伤生育保险中心报送本表。发生死亡事故或一次性负伤3人以上（含3人）旳事故，应在24小时内报送。
工 伤 认 定 申 请 表
申 请 人： 重庆美心（集团）有限公司
受 伤 害 职 工： 杨上文
申请人与受伤害职工旳关系： 用人单位
填表日期： 年 月 日

 
职工姓名
杨上文
性别
男
出生日期
1972年 05 月25 日
身份证号码
5102254
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
重庆美心（集团）有限公司
联系电话
 62627658、
单位地址
南坪白鹤路51号
邮政编码
400060
职业、工种或工作岗位
下料工
参与工作　 时间
5月18日
事故时间、地点及重要因素
11月19日上午11点左右，
门套线下料组现场，搬木板时踩滑，
扭伤。
诊断时间
.
受伤害部位
腰部
职业病名称
 
接触职业病
危害岗位
 
接触职业病
危