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视光中心视光学病历
RevisedbyPetrelat2021
青少年视光中心
视光学病: .
视光中心视光学病历
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青少年视光中心
视光学病历
日期：年月日档案号:
顾客资料
姓名：
性别：
岀生日期：
电话：
职业：
家庭住
址：
就读学校：
旧镜资料
R:
L:
镜片类
型：
单光口双光口渐进口
材质：
玻璃口树脂口PC□
舒适度：
好口一般口差口
佩戴时间：
问诊
首次发现视力不佳的时间：上次配镜时间：
教室内坐第几排：每天回家做作业时间：
是否使用电脑或者学习书法、绘画等，频率如何：
是否挑食：睡眠时间：参与哪些体育锻炼：
家族是否有近视病史：平时坐姿情况：
裸眼视力
R
旧镜视力
R
电脑验光
R
L
L
L
角膜曲率
R
综合验光
（MPMV）
R
L
L
Worth
4点检查
正常口异常口
色觉
检查
正常口异常口
立体视检查
正常口异常口
主视眼
右口
左口
远距水平隐斜
近距水平隐斜
AC/A值
△/D
调节反应
D
相对调节检
查
NRA
D
调节幅度检查
R:D
集合近点
CM
PRA
D
L:D
调节灵活度检查
单眼
cmp
集合检查
NRC
双眼
cmp
PRC
眼
部
检查
检杳项目
R
L
检杳项目
R
L
显性斜视
晶体混浊
上睑下垂
角膜缘血管充血
眼睑闭合不全
角膜缘新生血管
睑内（外）翻
角膜上皮损伤
睑缘炎
角膜水肿
结膜充血严重
角膜瘢痕
结膜乳头增生，沙眼症状
严重结石
酉己镜处方镜柱镜轴位矫正视力棱镜基底PDPHADD近用
球镜
柱镜
轴位
矫正视力
棱镜
基底
PD
P
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