附件 1 医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表, 必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息,并在相应选项编号上画“〇”或在空格/ 横线上直接文字描述。 1 .基本情况 101 编号( 按新生儿死亡数排序) □□□ 102省市(地) 县(市、区) 103 死亡新生儿所在医院 104 医院级别(1 )省级(2 )市(地)级(3 )县(市、区)级(4 )其他 105 填表日期年月日 106 填表人姓名所在科室联系电话(加区号) 2 .新生儿母亲的基本情况 201 母亲的年龄周岁 202 母亲文化程度(1 )小学及以下(2 )初中(3 )高中(4 )大专及以上 203 母亲职业 3 .新生儿母亲妊娠和分娩情况题号调查内容选项跳至 301 孕、产次数孕次, 产次 302 既往早产次数次 303 本次分娩孕周周天 304 既往分娩出生缺陷儿(1 )无(2 )有,名称_________ 305 本次妊娠期间产前检查次数(1 )早孕次(2 )中孕次(3 )晚孕次 306 本次妊娠期间有无并发症/ 合并症(1 )有,名称(2 )无 308 307 请描述妊娠并发症/ 合并症的主要处理过程(并发症/ 合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等)。如果内容较多,请另加附页。疾病名称出现孕周辅助检查治疗过程是否转诊 308 分娩地点(1 )医院名称(2 )家中(3 )途中 309 分娩医院级别(1 )省(2 )市(地) (3 )县(市、区) (4 )乡(镇) (5 )其他 310 分娩方式(1 )阴道自然分娩(2 )产钳、吸引器、臀牵引(3 )剖宫产(4 )其他 311 助产人员(1 )医生(2 )助产士/ 护士/ 村接生员(3 )其他人员 312 有无分娩并发症(1 )有(2 )无 401 313 请描述分娩并发症的主要处理过程( 并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等)。如果内容较多,请另加附页。疾病名称发生时间辅助检查药物治疗是否转诊儿科医生是否在场 4 .新生儿出生时情况题号调查内容选项跳至 401 出生时间年月日时分 402 性别(1 )男(2 )女(3 )不详 403 出生体重(1)克(2 )未测 404 胎数(1 )单胎(2 )双胎(3 )三胎及以上 405 阿氏( Apgar ) 评分(1)1’分, 5’分, 10’分(2 )未评 406 羊水污染(1 )有, I0 II0 III0 (2 )无 407 新生儿窒息复苏(1 )有(2 )无 501 408 复苏人员(1 )产科医生(2 )儿科医生(3 )助产士/ 护士(4 )麻醉师 409 辐射抢救台(1 )使用(2 )未使用 410 请详细描述复苏抢救过程(在下表相应格内划“√”) 时间措施~1 分钟~2 分钟~3 分钟~4 分钟~5 分钟~10 分钟~15 分钟~20 分钟給氧正压通气气管插管胸外按压肾上腺素 5 .新生儿喂养与护理 501 是否开始喂养(1 )是(2 )否 502 喂养方式(1 )母乳喂养(2 )混合喂养(3 )人工喂养(4 )其他 503 保暖方式(1 )暖箱(2 )电暖器(3 )辐射台(4 )空调(5 )其他 504 新生儿访视(
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