近视调查家长问卷.doc

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撰写人：___________日 期：___________
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近视调查家长问卷
您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。
谢谢您的合作与支持！

1. 您的孩子的性别： A男 B女
2. 您的学历：
A高中或高中以下 B大专 C本科 D研究生 E博士生
3. 您的孩子定期去医院检查视力吗：
A总是 B时常 C偶尔 D从未
（儿童没有视力功能异常情况的，请从第11题答起。儿童有视力功能异常情况的，请全部回答。谢谢配合！）
4. 您是如何发现孩子视力功能出现异常的？
A孩子主动告知 B家长日常观察 C视力检查
5. 您的孩子的视力异常属于以下哪种情况？（选一项或多项）
A近视 B远视 C散光 D弱视 E斜视 F假性近视
6. 您或您的爱人有遗传性视力问题吗，是谁？
A爸爸 B妈妈 C爸爸妈妈 D没有
7. 您的孩子的视力功能出现异常后是否进行视力矫正?
A是 B否
8. 您的孩子是否主动配合治疗？
A 非常配合 B 配合 C 不太配合 D非常不配合
9. 您觉得您孩子的视力功能异常对日常活动影响有多大?
A非常大 B较大 C一点点 D 没有
10. 您的孩子是否因视力功能异常与同伴在幼儿园时产生摩擦或冲突?
A总是 B时常 C偶尔 D从未
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11. 您近视多少度：
A100度以下 B100度~500度 C500度以上
12. 您是否有定期带孩子到医院检查视力：
A有 B没有
13. 您是否经常督促孩子做眼睛保健：
A有 B没有
14. 您的近视知识来源于哪里：