盖章处
低压配电网工作票
接收
编 号：
工作许可
值班负责人签名：___________ 时间：____年____
盖章处
低压配电网工作票
接收
编 号：
工作许可
值班负责人签名：___________ 时间：____年____月____
日 ____时____分
□工作许可人负责的本工作票“工作要求的安全措施”栏所述措施已经落
实。
保留或邻近的带电线路、设备：
其他安全注意事项：
工作许可人签名： 工作负责人签名：
许可方式： 时间： ____年____月 ____
日 ____时____分
工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安
全注意事项。
工作班人员签名：
安全交代
时间： ____年 ____月 ____日 ____
时 ____分
不需变更安全措施下增加的工作内容：
增加工作
工作负责人签名：
工作许可人签名：
任务
时间： ____年 ____
月 ____日____时 ____分
有效期延长到 ____月____日____时____分。
工作负责人签名： 工作许可人签名：
工作延期
时间： ____年
____月____日____时____分
计
工作负责人（监护人）：
划
自____年____月 ____日____
工
单位和班组：
时____分
至 ____年 ___
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