《过敏性休克的急救》.ppt

周晓琳
过敏性休克的急救
.
.
病例分析
患者向方山，男，50岁。既往有乙肝肝硬化病史。无药物过敏史。因“上腹不适，尿色加深半月余”于9月10日从夷陵区医院转入我科。入院后完善相关检查诊断为“慢性乙型重型1。但如心率40~50次·min-1,常提示迅速出现心脏骤停。个别患者可有心律失常或传导阻滞。
.
体征
呼吸
一般患者呼吸增快。如有吸气性呼吸困难、明显发绀、声音嘶哑,则提示喉头水肿。少部分患者可有典型的哮鸣音。个别患者可有啰音。
.
诊断
在用药过程中或用药后短时间内出现上述典型症状,一般诊断并不困难。如有过敏反应特征性表现,突然出现哮鸣音、皮疹或荨麻疹,更有助于诊断。如用药过程中打喷嚏、口周或手指发麻,要高度怀疑变态反应,因为一些致死性过敏性休克,曾先出现上述表现。, 如症状迅速缓解,则可证实,而且此剂量亦是安全的。
.
鉴别诊断
多见于药物注射后,特别是精神紧张、有脱水或低血压倾向者。在注射后可出现面色苍白、恶心、出冷汗、轻度血压下降,甚至晕厥,但常有心动过缓,无瘙痒或皮疹等过敏反应表现,平卧后立即恢复。
.
鉴别诊断
①有明确的过敏症状与体征,如皮肤瘙痒、皮疹等;
②胸闷、气憋;
③进入极少量药物,立即出现症状。
热原反应:寒战、发热,多数血压正常。
细菌污染反应:寒战、发热、休克。
少数变态反应者可有寒战,甚至发热,但多伴有胸闷、气憋。
如鉴别困难时,可用兼顾治疗,即用激素的同时可使用肾上腺素抗休克。
.
鉴别诊断
某些患者可能是突发性休克来诊,且有服药史,除在短时间内(如在1 h内)服药外,一般
不要轻易作出过敏性休克的诊断。应对患者做全面检查,特别谨惕急性心肌梗死与失血性休克发生。
.
治疗措施
基本原则:分秒必争；就地抢救；转危为安 　
①肾上腺素是首选药物,但不能应用心肺复苏的剂量(如1 mg, iv)来抢救过敏性休克,因为心肺复苏是骤停心律,而变态反应有灌注心律。关于给药途径,过去一般采用皮下注射,近年主张肌内注射,它比皮下注射吸收快,皮下注射需要6~15 min。平时服用β-受体阻断药的患者,肾上腺素医治无效。
②明确一线用药和二线治疗,吸氧、输液和肾上腺素是一线治疗;而糖皮质激素、抗组胺药物等是二线用药
③力争现场抢救。不宜转诊转院。
.
抢救方案
（一） 立即停药，就地抢救。首先应立即除去过敏原,如患者为静脉用药时出现,换掉输液器和管道,不要拔针,继续置换上0. 9%氯化钠注射液快速滴入.
病员采取休克卧位，给以氧气吸入并保温。在病员为脱离危险前不宜搬动；并密切观察病员的体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔变化。
.
（二） 给予抗过敏药物①%~，小儿酌减。症状如不缓解，可每20~，直至脱离危险。
.
②糖皮质激素：应早期静脉输入大剂量糖皮质激素。琥珀酸氢化可的松200~400 mg和甲泼尼120~240 mg,静脉滴注。亦可静脉注射地塞米松10~20 mg。糖皮质激素的作用至少延迟到4~6 h才奏效,主要是防止复发。
.
③ 抗组织胺类药物：选用异丙嗪25~50mg或本海明40mg，肌内注射。
.
（三） 抗休克治疗①补充血容量，纠正酸中毒。可给予低分子右糖酐500ml或4%碳酸氢钠加入5%葡萄糖液内静点。积极液体复苏　快速输入等渗晶体液,如0. 9%氯化钠溶液等。快速输液1~2 L,甚至4 L。在最初5 min内应输液5~10 mL·kg-1,即250~500 mL。
.
②如血压仍不回升，须立即静脉输入5~10%葡萄糖液200ml，内加入去甲肾上腺素1~2ml，或多吧胺20mg。根据血压调节滴速，一般每分钟30~40滴（小儿酌减）③加大地塞米松或氢化可的松的计量加糖液内静点。④针刺人中、十宣、涌泉、足三里、曲池等穴。
.
（四） 呼吸受抑制时可给予可拉明、洛贝林、苯甲酸钠卡啡因等呼吸兴奋剂肌肉注射，必要时施行人工呼吸；急性喉头水肿窒息时，可行气管切开术；如出现呼吸停止时，应立即进行口对口人工呼吸，并准备插入气管导管控制呼吸，或借助人工呼吸机被动呼吸。
.
心脏骤停
如发生心脏骤停,心肺复苏术、快速输液、肾上腺素能药物是治疗的里程碑。关键治疗如下。
1　快速扩容　濒死性变态反应使血管极度扩张,血管内容积明显增大。需要输入大量液体。至少开放2个粗针静脉通道,加压输液,尽快输入大量(一般4~8 L)等渗晶体液。
2　大剂量肾上腺素静脉注射　对心脏骤停患者应毫不犹豫地、极快地、大剂量给予肾