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医 疗 机 构 校 验 申 请 书
申请医疗机构名称 湛河北渡魏冠伦中医诊所 （章）
法 定 代 表 人 魏冠伦 （章）
（重要负责人）
登 记 号□□□□ 出院者占用总床日数
出院人数
25、附表6床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放总床日数
26、附表6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
27、附表6平均每一门诊诊断人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数
上一年全年门诊诊断人次总数
门诊医疗费用涉及：挂号费、药费、检查治疗费等费用。
28、附表6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用涉及：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
29、附表6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
住院者平均住院日
表2 医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称 湛河北渡魏冠伦中医诊所
开业日期5月
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□－□ □□□□□□ □□ □□□□ □
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其他 （3）
分类性质(1)非营利性 (2)营利性 (2)
从属
关系
⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其他 （ 7 ）
主管单位名称 平顶山市湛河区卫生局 北渡镇卫生院
服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ 1 ）
医疗机构地址 湛河区北渡镇北汴路口向东50米路南
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名 魏冠伦 性别□男□女
重要负责人
姓名 魏冠伦 性别□男□女
中医
中医
职务 职称 乡村中医师
职务 职称 乡村中医师
最高学历 中专
最高学历 中专
占地 280 m2
面积
建筑 200 m2
面积
绿化率
（%） 9%
建筑面积中 100m2
业务用房面积
资金总计 6 万元
固定资金 5 万元
流动资金 1 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其她
核定床位数
观测床位数
牙科诊椅数
备注
表3-1 医疗机构诊断科目申报表 请在□中划“√”
代码 诊断科目 床位数 代码 诊断科目 床位数
□01. 避免保健科
□02. 全科医疗科
□03. 内科
□ 呼吸内科专业
□ 消化内科专业
□ 神经内科专业
□ 心血管内科专业
□ 血液内科专业
□ 肾病学专业
□ 内分泌专业
□ 免疫学专业
□ 变态反映专业
□ 老年病专业
□ 其她
□04. 外科
□ 一般外科专业
□ 肝脏移植项目
□ 胰腺移植项目
□ 小肠移植项目
□ 神经外科专业
□ 骨科专业
□ 泌尿外科专业
□ 肾脏移植项目
□ 胸外科专业
□ 肺脏移植项目
□ 心脏大血管外科专业
□