医学影像诊断报告书写基础规范.doc

医学影像诊断报告书写规范
一、胸部X线报告 
胸廓：对称、畸形、骨骼状况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边沿、大小、有无空洞等等状况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管与否正中，纵？有无肿块或高密度结石影。
（4） 脊柱、盆腔、骨骼有无异常。 
七、消化道造影X线诊断报告 
1、食道造影诊断报告
（1）胸部常规透视状况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。
（2）食道钡剂通过各段充盈状况，有无受阻缺损或狭窄。
（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜状况。
（4）通过贲门钡流状况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位状况。
（5）胃底部钡剂充盈状况，膈胃间距离如何。
2、上胃肠造影诊断报告
（1）腹部常规透视状况。
（2）食道有无异常。
（3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等状况。
（4）胃壁柔软度、移动度、排空限度。
（5）胃双重对比相，胃社区显示状况有无异常。
（6）十二指肠各部形态，功能变化。
（7）如为全胃肠道造影应观测各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要持续观测直达回盲部显示为止。 
3、结肠造影诊断报告
（1）腹部常规透视状况。
（2）导管插入顺利与否。
（3）结肠各段充盈显示状况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁状况。
（4）气钡双重相：粘膜状况，有无充盈缺损或息肉样变化等状况。 
CT与MRI诊断报告书写规范 
一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告 
1、颅脑：
（1）颅骨骨质状况。
（2）脑沟、脑池状况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质状况。
（4）脑室大小、形态，位置与移位状况。
（5）中线构造与否移位状况。
如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范畴、境界、增强前后密度或信号变化等状况。
2、眼眶：
（1）眶壁骨质构造：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球：大小、形态与内部构造状况。
（4）视神经状况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙状况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。
（7）眶周边鼻窦窦与颅内状况。
3、耳与颈骨：
（1）外耳道状况。
（2）中耳：涉及上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等状况。
（3）内耳：涉及耳蜗、半规管、面神经管等构造状况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房状况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周边区域骨质状况。 
4、鼻与副鼻窦
（1）鼻腔骨质构造，鼻中隔、鼻甲状况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等状况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周边构造如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等状况。
二、颈部CT或MRI诊断报告 
1、鼻咽部：
（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等状况。
（2）咽旁间隙状况，咽鼓管隆突状况。
（3）咽后间隙状况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙状况。
（5）鼻咽部周边骨质构造状况。
2、喉部：
（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等状况。
（2）声门区：真声带，喉室腔等构造状况。
（3）声门下区状况。
（4）甲状腺与甲状旁腺状况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等状况。
（6）喉旁间隙与喉周构造及颈部其他构造有无异常状况。 
3、颈部：
（1）脏器区状况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部构造有无异常．
（2）两侧外侧区状况：有无占位灶。
（3）颈后区状况：有无占位肿块状况。
4、涎腺：
（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常状况，有无占位状况。
（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后状况。有无占位灶。 
三、胸部CT或MRI诊断报告 
1、气管：主气管及其各分支状况。
2、肺门：肺门构造，血管与淋巴管状况。
3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶状况，发现病灶应重点描述。
4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜状况。
5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结状况。
6、胸壁：骨骼骨质构造与软组织状况。
7、横膈状况。 
四、心脏CT或MRI诊断报告 
1、心肌：厚度、密度或信号有无异常状况。
2、心内膜状况。
3、心房：大小、形态有无异常状况。
4、心室：大小、形态、肌小梁等状况。
5、心瓣膜状况。
6、心包状况。
7、肺动脉主干与肺静脉主干状况。
8、冠状动脉状况。
9、心脏内血流状况。
五、腹部CT或MRI诊断报告 
1、肝脏、胆囊：