临床病历书写规范.ppt

普通外科病历书写规范
吕晨光
内容
首页
流程
系统
我们应该了解……
谢谢！
内容一﹒入院记录
主诉
现病史
既往史
个人史及家族史
体格检查
检验及其它辅助检查
鉴别诊断及诊疗计划
诊方式、术中所见、操作过程、术中意外等，均应准确详实，不得捏造事实。
术后记录：于手术记录后另页书写，叙述手术简要情况及术中输血补液及尿量，手术结束时间及送返病区时间、生命体征变化、术后医嘱等。大手术后应连记3天。术后记录应着重记录患者的生命体征变化、治疗方法及变更，各项处置的时间如欢药、拔胃管、尿管、引流管等，术后出现的并发症及治疗转归等。叙述应具体确切，关于生命体征及各项引流量的记载要准确，避免出现“尚可、满意”之类的话。
首页一
填写时间：出院前1天；
填写内容：一般情况部分由住院处填写，住院费部分由核算室填写，其余由医护填写，在入院时医护应注意发现填写错误的重要信息，如姓名、性别、年龄、费别等，并及时更正。所有的“编码”均由病案室填写。
其它内容有经治医生及上级医生填写。
首页二
确诊时间填写明确诊断的时间，但如初步诊断与最终诊断符合，也可将初步诊断作为确诊时间。一般限于3天内
住院天数为出入院日期相减之差。注意：医疗文书中的住院天数比护理天数少1天
未转科者不填
入院诊断必须与入院记录的初步诊断相同
出院诊断必须与入院记录的最后诊断相同
治疗天数指本病从有处置起至治愈的时间
有手术者均应填写，填写完整手术名称
填“大、中、小”
没有填无，有则必须填写
没有填无，有则必须填写
框架内项目，有则填写，没有则空出，输液者必须填有无输液反应，查血型者应如实填写，并填输血次数，输血者应填输血总量及有无输血反应
没有填无，有则必须填写
由上级医师填写
较大手术病人均应写是
流程一﹒过程
“今日结帐，明日出院”或出院当日下医嘱“今日出院”；
、结帐，第二天（社保病人三天后）返还科室；
，由住院总登记后交于经治医生，经治医生整理完病历后返回住院总手中，由下楼护士送交病案室；
，如逢周末顺延，死亡病历不超过9天送返病案室。
流程二﹒顺序
出院病历排列顺序：首页、入院记录、病程记录（首程、术前小结、麻醉单、手术记录、术后记录、出院小结）、会诊记录、放射报告单、病理报告单、心电图、超声、内镜等、检验报告单、各种协议书及签字单、护理文书、门急诊病历、外院资料。
页码：自入院记录开始页码标为3，依次顺延，于病程记录尾页终止。
流程三﹒社保
社保病人特殊注意：、部分自费药品或检查均需要签字；；，急诊不得超过7天再次入院，社保病人自动出院需要签字；，注意需要填写社保本；；，如：未手术治疗的阑尾炎；、办公室护士或医保办公室及时沟通。
流程四﹒签字
入院记录首页需患者或家属签字认可；
病程记录医师（包括进修医师）需要签名，入院记录、出院小结、每页病程记录、重要的病程记录需要主治医师以上签名；
※手术报告单签字：患者或家属、医师均需要签字，如家属签字需要签署授权委托书。签字时一般应写“了解以上情况，同意手术。×××”
新版医生工作站特点及使用方法初探
对新版工作站的使用我和大家同样处于摸索阶段，根据兄弟科室的部分经验总结，以及我自己的一点体会，在此谨抛砖引玉，说一说新工作站使用的基本方法，希望能对大家早日熟练应用新工作站有所裨益。
前言
特点
限制：新工作站限制了病历的拷贝，以往我们在电子病历中常用的“Ctrl＋c”和“Ctrl＋v”没有了用武之地。
时效：新工作站强调了病历完成的时效性，规定必须在指定时间内完成入院记录及各种记录。
三级检诊：新工作站充分体现了三级医师检诊的原则，经治医师病历一旦签名则生效，必须在上级医师工作站才能修改；同样，上级医师一旦签名，则只能在主任医师工作站内才能修改。