PDCA提高病案首页填写合格率.docx

运用质量治理工具进行持续性改良案例报告
——提升病案首页填写合格率
一、发现问题
病案首页信息是一份完整的简要病历资料, 高度浓缩了病案中最
具有意义的信息,包括病人的根本信息、诊疗信息、 院统计、医疗治理和临床医学研查标准,对我院病案首页填写的情况进行一 个抽查,发现病案首页填写的合格率仅为 %合格率低,而且对于 些反响医院诊疗水平比拟重要的指标的错填率比拟高,如抢救次数、 病历分型、出院31天内再住院方案、离院方式等等.
五、目标设定
目标：通过质控科与临床科室共同努力,在半年内使病案首页填 写合格率达90%
六、原因分析
1、临床科室因素
①启用新版首页后医生未接收全面、 标准的培训,对新版首页内 容理解不透彻,导致填写错误.
②临床医生对首页重视程度不够, 导致填写不认真,数据未能真 实反映患者住院情况.
③科主任对正确填写首页的意义未掌握, 未意识到首页填写的指 标关系科室以及全院的质量.
④科室质控员未能对科室首页填写的质量进行监管.
2、信息科因素
①信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及标准进 行全员培训,导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻.
②信息科对于采集的数据未能及时向职能部门及临床科室反响, 从而无法对错填的、数据不达标的进行持续改良.
3、职能部门因素
①质控科在新版首页启用时,未能对全体临床医生进行培训,导 致临床医生对心首页的标准掌握不透彻,尤其是一些反响科室、医院 的重要的医疗指标填写的讲解未做,导致临床医生错填发生率较高.
②职能部门未能对临床填写首页的质量进行定期监管, 未开展定
期检查、并将检查结果反响到各科室,进行持续改良.
③未对科室首页填写质量进行量化,并提供适当的奖惩.
七、制定对策
根据以上原因,制定了相应的对策：
1、质控科与信息科共同合作,组织全院医生对新版首页的填写 ,把首页填写的标准尤 其是关键点填写的标准进行授课, 让科主任、临床医师掌握首页填写 的标准.
2、质控科根据新版首页填写的标准,对检查标准进行量化检查, 定期对各科室首页填写的质量进行监督,总结、分析检查结果,并将
检查结果向临床科室进行反响,催促进行持续改良.
3、把新版首页填写的质量与科室绩效进行挂钩.
4、指导科室质控员每月对病案首页填写的质量进行自查,同时 进行相关医疗质量指标的收集,对问题较严重的个人要求整改.
5、质控科要求在检查中发现填写质量较差的科室在科内重新进 行首页的培训,要求到达人人知晓.
6、信息科对首页汇总的信息进行汇总统计、定期反响,使之能 部门能对信息进行动态监测.
八、按对策实施
质控科、信息科主要对病案首页填写的质量起主导作用, 引导各
临床科室按上述方案有序地进行.
1、在2021年9月底,组织对全体临床医师进行的“病案首页填 写标准〞的培训课程,分开万江院区和普济院区,要求各医生均参会, 并且会后要求各科室重新学习,保证个别因值班等原由未能参加培训 的能进行学习,覆盖到个人.
2、对新入职的同事也进行了首页填写标准的培训.
3、质控科每季度均对各科室首页填写的质量进行抽查,每个科 室每月抽查5份病历,根本覆盖每一位医师,对首页填写的质量进行 评分,以合格和