内科护理临床见习病案.docx

内科护理临床见习病案
内科护理临床见习病案
内科护理临床见习病案
内科护理临床见习病案
心血管内科见习病历
冠芥蒂心绞痛、原发性高血压病并尽心功能衰竭病案
病例资料
内一科 21内科护理临床见习病案
内科护理临床见习病案
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内科护理临床见习病案
心血管内科见习病历
冠芥蒂心绞痛、原发性高血压病并尽心功能衰竭病案
病例资料
内一科 21 床，麦同志，男， 62 岁，因“频频心前区痛苦 7 年，气促 2 周，再发加重 3 天”于：40 住院。
患者频频心前区痛苦 7 年，呈压迫样中等强度痛苦， 常于劳苦后出现， 歇息后可
缓解，无放射痛、牵引痛。发病时期，无恶心、呕吐、畏寒、发热，未见咳嗽，
咳痰。 2 周前因劳苦引发出现气促伴心悸、胸闷，不伴有晕厥、咳嗽、咳粉红色
泡沫痰，尿少症状。 1 周前曾于均安医院门诊治疗（诊疗和治疗不详） ，症状未见缓解。 3 天前症状加重， 遂来本院急诊治疗。 起病以来，食欲正常，精神优秀，睡眠中等，活动自如，二便正常。
PE：R：24 次/分 P：102 次/分 BP：175/115mmHg T：℃ 指端发绀，
双眼结膜充血，面红，双颈静脉充盈，心尖搏动弥散，心界向左边扩大，心音低
钝。
辅检： :00胸片：心影增大，肺淤血。
:00ECG：陈腐性下壁前侧壁心肌梗死，左房、左室肥大。
住院医疗诊疗： 1．冠芥蒂心绞痛
2．原发性高血压病 3 级、极高危
3．尽心扩大
4．尽心功能衰竭 心功能失代偿期
5．心功能Ⅲ～Ⅳ级
6．陈腐性心肌梗死 (下壁、前侧壁 )
主要护理诊疗：
1、痛苦
2、气体互换受损
3．体液过多
4．活动无耐力
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5、潜伏并发症 心肌梗死
护理举措：
１．体位 :高枕半卧位
２．稳固情绪、歇息 , 保证充分睡眠
３．给氧：当前予中流量吸氧 (２～ 4L/min)
４．干净、舒坦、寂静和空气新鲜的环境；防止探视
５．快速成立静脉通道，遵医嘱予降压药，调整给药速度，严实监测血压使其降
至安全范围；必需时连结心电监护。
6．Ⅰ级护理 —作好生命体征与病情察看，亲密监测心电图动向变化
7．遵医嘱予抗心衰药物： 1)利尿剂用药中察看静脉淤血表现有无缓解，抽血化
验血生化监测 ,防治低钾、高糖、高尿酸血症等 2）血管扩充剂的使用过程中
应警惕低血压反响 ,如有晕厥恶心应平卧 ,取头低足高位 ,防止体位忽然改变。
8．遵医嘱赐予扩冠、抗凝药物，察看胸痛有无缓解及心电图变化。
９．记录 24h 液体进出量，保持体液均衡。
10．控制输液速度 (<30 滴/min)
11．踊跃防治肺部感染： 1)嘱病人多变换体位 2) 防止上呼吸道感染、注意保
暖、戒烟、防止辛辣刺激性食品等。