放射科诊断报告书写规范.doc

放射科诊断报告书写规范
放射科诊断报告书写规范
放射科诊断报告书写规范
放射科诊疗报告书写规范
一、医学影像学资料反应疾病在某一阶段的病理变化和（或)功能改变。
医学影像放射科诊断报告书写规范
放射科诊断报告书写规范
放射科诊断报告书写规范
放射科诊疗报告书写规范
一、医学影像学资料反应疾病在某一阶段的病理变化和（或)功能改变。
医学影像学诊疗报告是提供临床参照的重要诊疗依据,对临床诊疗治疗起到
特别重要的作用：诊疗报告的内容必须客观地反应其变化,切合质量保证与
质量控制要求。医学影像学诊疗报告书的格式应包括以下5项：
1）、一般资料。
、检查名称、）、医学影像学表现.
、医学影像学诊疗。
5）、书写报告医师签名。
二、规范化医学影像学诊疗报告书的内容
规范化医学影像学诊疗报告书的五个项目所包括的内容各不相同,但却有一
定联系。每一项目应书
写的内容如下。
1．一般资料
医学影像学的诊疗报告书一般为表格式，各医院可根据各样不同设施设计各
自的表格。一般资料
包括患者姓名、性别．年纪、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像序
号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号能够统一编
号或分红几项，如X线号（CR、DR、）.2．检查名称，检查方法或技术.
关于惯例检查要注明检查名称,特殊检查要注明检查方法或技术.
3．医学影像学表现
、临床对医学影像学诊疗所要求的内容，即说明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有,则应付所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描绘，并对该疾病应当或可能出现而未出现的征象说明“未见”。
、临床所疑疾病以外的阳性发现:①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象.
、对有鉴识诊疗意义的阴性征象应加以描绘.
4．医学影像学诊疗
医学影像学诊疗有其限制性。不同疾病可有近似表现，同一疾病又可有不同
表现,而且随时间改变，病变可发生变化。因此，医学影像学诊疗要亲密结
合临床资料．必要时要亲自检查患者，
为整个医学影像检查的结论，
书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。诊疗结论一般分
为四种情况：
、正常或未见异样.
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