压疮诊疗及护理规范-(1).doc

压疮诊疗及护理规范-(1)
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乐至县人民医院
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压疮诊疗及护理规范

2015年6月
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度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。Braden评分≤18分，应根据患者情况采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。Braden评分≤12分（难免压疮），于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。
（二）预防措施
预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施如下：
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体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床和砂床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的床单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。减少骨突出部位的压迫：用软枕、海绵等物品架空骨突部位。
避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面。因此要特别注意清除床面座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。
加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。
鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，采用动静结合的休息方式。
（三）压疮护理规范
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尽管压疮的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发生压疮。原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，避免压疮进展。

整体评估
①皮肤受损的原因
内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能力、移动能力及感觉是否存在障碍。
外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。
② 伤口持续时间，经2～4周正规伤口处理，伤口若没有任何进展，则要评估是否有影响伤口愈合的因素。
③ 影响伤口愈合的因素
：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全身用药情况。
：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。
局部评估
伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等。
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Ⅰ期压疮
护理目标：保护皮肤 ，促进血运。
护理措施
① 加强翻身与检测皮肤情况， 局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。
② 减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部干燥。
③ 解除受压，在皮肤发红部位使用10﹪当归 、红花、川芎酒精轻轻按摩，每次10分钟，每日三次，以促进气血通畅。
Ⅱ期压疮
护理目标：促进上皮爬行 ，保护新生上皮组织。
护理措施
① 小水疱（直径小于1cm） 未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收；
② 大水疱（直径大于1cm） 局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料3～7天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。
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③ 浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。﹪的黄连素局部湿敷，