自发性腹膜炎治疗指南.docx

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自发性腹膜炎〔spontaneous bacterial peritonitis,SBP〕通常在无菌性腹水的根底上发生，无明显的腹腔内感染来源可循，因而曾称原发性腹膜炎。SBP是根底疾病紧要或恶化的标记，临床常见于失代偿性肝硬化〔二〕细菌性腹水症的诊断及处理
1．诊断标准：腹水造就阳性，腹水PMN＜×108/L，无局部或全身感染表现。
2．处理原那么：一旦诊断为细菌性腹水症，须重复穿刺行腹水检查。〔1〕假设腹水PMN＞×108/L ，起先抗生素治疗；〔2〕假设腹水重复造就阴性，细菌性腹水症消逝，无需治疗；〔3〕假设腹水重复造就阳性，PMN＜×108/L，有局部或全身感染表现，那么赐予抗生素治疗。
四、鉴别诊断
主要及继发性腹膜炎和结核性腹膜炎相鉴别。
〔一〕继发性腹膜炎 继发于外科急腹症或腹部外科手术后，鉴别要点为：
1．起病急骤，常伴有明显的脓毒症表现，急性腹膜刺激征即“腹膜炎三联征”突出；
2．腹腔穿刺为脓性，可见消化道内容物残渣，腹水生化葡萄糖降低〔＜〕，白蛋白〔＞10g/L〕和LDH(＞血清LDH水平) 增高，细菌涂片及造就不是单一细菌，多为混合性细菌感染；
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3．X线平片在空腔脏器穿孔时可见膈下游离气体。
4．必要时行内镜、腹腔镜检查，或行剖腹探查术。
〔二〕结核性腹膜炎 鉴别主要依据
1．患者多有结核病史或其他部位的结核病灶；
2．可伴有午后潮热、盗汗等结核中毒病症；
3．腹部扪诊呈特征性揉面感；
4．腹水淋巴细胞增多、抗酸染色阳性；
5．血沉增快，血清结核抗体阳性；
6．试验性抗痨治疗有效。
五、治疗
SBP的治疗原那么包括抗生素治疗、支持治疗、腹腔局部处理和免疫调整治疗。
〔一〕抗生素治疗SBP平均病死率为60％，在发病48h内承受治疗者，病情好转率可达60％以上；假设超过48h治疗者，好转率那么仅为20％～30％。因而临床诊断一旦确立，应立刻赐予静脉抗生素治疗，抗生素治疗前首先进展腹水细菌学造就。假设同时伴有脓毒症表现，应同时进展血造就。
抗生素的选用原那么为：
1. 起始经验性抗感染治疗：首先选用对SBP的主要致病菌革兰阴性杆菌作用较强的抗生素，如三代头孢菌素头孢噻肟、头孢他定、头孢三嗪、或氟喹诺酮类抗菌药。
2．驾驭当时当地的流行菌趋势及耐药动向：随着广谱β-内酰胺酶抗生素的大量应用，革兰阴性超广谱β-内酰胺酶〔ESBLs〕耐药菌株不断增加。北京地坛医院2004～2005年的SBP的流行菌耐药趋势显示，ESBLs阳性的埃希大肠杆菌和肺炎克雷伯菌均在40％以上。对于院内感染的SBP，近期〔3个月内〕因腹腔感染应用抗生素治疗过的SBP以及较紧要的SBP，应幸免运用头孢菌素、氨曲南等抗菌药物，可以选择β-内酰氨＋酶抑制剂类抗生素如头孢哌酮＋舒巴坦、氧哌嗪青霉素＋他唑巴坦，以及氨基苷类抗生素如肾毒性较低的依替米星等抗菌药物。重症感染者可应用碳青霉烯类抗生素如亚安培南和美罗培南。各地区、各医院的细菌耐药状况不同，应驾驭当时、当地的流行菌趋势及耐药菌动向。
3．针对性抗感染治疗：用药48～72h后，依据临床疗效反响的微生物学进展重心评估，选用窄谱抗生素。常规抗感染治疗一般为 7～10d 。目的是为了削减二重感染，防止耐药性产生，削减毒性