医保绩效控费管理信息系统.docx

医保绩效控费管理信息系统
作者：苗涛 来源：《科技创新导报》 2014年第36期
苗涛
(浙江联众智慧科技股份有限公司 浙江杭州 310013)
摘 要：目的 提高医保基金使用绩效，提高参保人员保障水平。方法 通过分析疾病的本病 费医保绩效控费管理信息系统
作者：苗涛 来源：《科技创新导报》 2014年第36期
苗涛
(浙江联众智慧科技股份有限公司 浙江杭州 310013)
摘 要：目的 提高医保基金使用绩效，提高参保人员保障水平。方法 通过分析疾病的本病 费用和次生费用，判断次生费用是否为医院管理缺陷造成，对医院管理缺陷造成的次生费用进 行信息化干预控制。结果 提高医院管理水平，显著减少并发症发生率。结论 通过信息化干预 促使医保费用支出更加科学合理，减少保费支出同时减少并发症损害。
关键词：医疗费用 绩效管理 信息系统
中图分类号：TP27 文献标识码：A 文章编号：1674-098X(2014)12 (c)
-0172-01
医疗保险费用控制简称“医保控费”。医保控费管理是指医保费用综合审计管理，其本质 是对医疗保险费用支出的合法性、合理性及适宜性进行审核确认，控制并减少不必要支出，提 高基金使用绩效，提高参保人员保障水平。目前，医保控费主要方式是：合法性控费针对参保 人身份和消费内容造假的审计，合理性控费针对过渡医疗，重复性检查用药的审计［1］。由医院 管理缺陷造成患者额外医疗费用支出，因其鉴别过程十分复杂且没有成熟技术支撑故无法进行 医保控费审计。根据医院管理绩效精确支付医保费用，让医院为自己的管理缺陷买单，可使医 保费用支出更加科学合理。
本病费用与次生费用
医院普遍存在有大量潜在非故意的系统质量缺陷，这些缺陷会导致患者大量出现临床并发 症，并造成患者额外医疗费用支出。患者正常诊疗的医疗费用支出称为“本病费用”，患者因 各种并发症导致的额外医疗费用支出称为“次生费用”，而临床“次生费用”往往是“本病费 用”的数倍。比如：某患者在医院做剖腹产手术，因医院管理缺陷“术后导尿管没有及时拔 出”，48h后患者出现泌尿系统感染。本来剖腹产手术只需要花费2000多元和住院5天，因为 尿路感染并发症治疗，患者实际在医院住院16d花费8000多元。并发症的次生费用是本病费用 的4倍，次生住院日是本病住院日的3倍。额外花费6000元的次生费用和额外11d的次生住院 日理论上是由医院管理缺陷造成，应该由医院承担全部责任。
医院因管理不当引发负性事件还包括：医院感染如压疮、并发症如术后肺部感染、切口感 染、插管感染和静脉栓塞、意外损伤如摔倒骨折、非计划重返手术室、非计划再入院等，这些 与管理缺陷有关的负性事件所产生的大量“次生费用”本应由医院买单，但长期以来因为鉴别 技术落后，过去一直都是由医保中心买单。
临床次生费用工作站
建立临床次生费用工作站的主要依据有两个：第一个参照比对模型是临床路径，用于识别 非本病费用；第二个参照比对模型是入院诊断，用于识别伴随疾病费用。其鉴别工作原理是： 从临床路径区分识别本病费用与非本病费用，再依据入院诊断从非本病费用中排除伴随疾病费 用，剩余费用鉴别为次生费用。
建立临床次生费用工作站的主要数据源有两个：第一个数据源是来自医保中心的患者“全 医嘱数据集”；第二个数据源是来自医院病案室的患者