急性肺血栓栓塞症的诊断治疗.ppt

专用术语与定义
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
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为：①胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；②咯血；③呼吸困难。
合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。
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临床表现
症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别
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体征
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临床表现
2.　体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90 次/分)、血压下降及发绀 ，颈静脉充盈或异常搏动 ，下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。
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临床表现
肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。
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临床表现
3.　肺栓塞临床综合征，可分为三类综合征，其中大块肺栓塞易导致心源性休克和多器官功能衰竭。肾功能不全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现，是需要紧急处理的急症。
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分类
临床表现
治疗
大块肺栓塞
收缩压≤90 mm Hg或组织灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或双侧肺动脉栓子
溶栓治疗或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入＋抗凝治疗
次大块肺栓塞
血流动力学稳定但合并中－重度右室功能不全或扩张
抗凝治疗＋溶栓或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入（有争议）
轻－中度肺栓塞
血流动力学稳定右室大小和功能正常
抗凝治疗
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实验室检查
1 动脉血气分析：筛选性指标。以就诊时卧位、未吸氧、首次的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症。不具有特异性，约20%确诊为APTE的患者血气分析结果正常。
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实验室检查
2. 血浆D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。对APTE诊断的敏感度达92%～100%，但其特异度较低，仅为40%～43%。血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。也是帮助我们判断是否发生DVT复发，以及溶栓疗效的生化标记物。
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实验室检查
3. 心电图：对APTE的诊断无特异性。部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ，这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。
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图12000年8月27日（急诊）ECG大致正常
2000年8月29日（门诊）ECG示IRBBB SⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波双向
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实验室检查
4. 超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。可提供APTE的直接征象和间接征象。
直接征象。
间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。
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实验室检查
5. 胸部X线平片：肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；少量胸腔积液；胸膜增厚粘连等。
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肺栓塞胸片检查
Peer Review Status: Externally Peer Reviewed by the AMA
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实验室检查
CT肺动脉造影：可直观判断肺动脉栓塞累及的部位及范围，程度及形态。PTE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失