建筑施工企业安全生产评价申请表.doc

附件一:
建筑施工企业安全生产评价流程图
企业自评
自评合格后,报请建设工程安全监督机构评价
建设工程安全监督机构组织评价(可委托给从事建筑安全技术服务咨询的单位)
评价结论合格
评价结论基本合格
评价结论不合格
企业整改
整改合格
整改不合格
有效期内每年复查一次
上报当地建委、省建设厅
省建设厅对评价报告
实行抽查制度
45个工作日内完成评价,出具评价报告

省质安总站具体指导、监督管理

附件二:
施工企业申报安全生产评价
需提交资料的清单
1、建筑施工企业安全生产评价申请表;
2、企业安全生产许可证复印件(或企业安全生产资格证复印件,新申请企业可不提供);
3、企业法人营业执照复印件;
4、企业安全生产管理体系的全套体系资料;
5、企业依据《施工企业安全生产评价标准》开展自评价的自评分表。
有关安全生产保证体系的运行记录及相关资料、证件的原件,企业应集中整理备查。
附件三:
受理编号:
受理时间:
建筑施工企业安全生产评价申请表
企业名称:
填报日期: 年月日
填表说明
一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写,或使用计算机打印,字迹要工整,不得涂改。
二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。
三、企业应如实逐项填写,不应有空项。如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字。
五、本表的附件,一律使用A4型纸。
六、本表可在建设厅网站()下载后用A4型纸打印。
一、企业基本情况
企业名称
注册地址(邮编)
营业执照注册号
经济类型
设立时间
联系电话
传真电话
企业安全生产许可证编号(或安全生产资格证编号)
近年评价及年度复查的结论
与时间
资质类别及等级
(已办理资质的填写)
主项资质
增项资质
资质证书编号
企业法定代表人
职务
职称
企业分管安全副经理
职务
职称
安全生产管理
机构负责人
职务
职称
安全生产管理
机构名称
专职安全生产管理人数量
企业总人数
电子邮箱
近三年
工伤事故情况
年
共发生事故起;死亡人;重伤人
其中发生四级事故起;三级以上事故起
年
共发生事故起;死亡人;重伤人
其中发生四级事故起;三级以上事故起
年
共发生事故起;死亡人;重伤人
其中发生四级事故起;三级以上事故起
二、企业安全生产业绩
企业近三年受安全主管部门奖励情况
年份
奖项
工程项目名称
企业近三年受安全主管部门处罚情况
年份
罚项
工程项目名称
注:新设立的建筑施工企业不填此表
三、企业主要负责人、项目负责人名单
序号
姓名
职务
安全生产考核情况
考核发证单位
发证时间
证书编号
四、企业安全生产管理人员名单
序号
姓名
性别
学历
技术
职称
专业
安全生产考核情况
考核发证单位
发证时间
证书编号
五、特种作业人员名单
序号
姓名
性别
工种
特种作业操作资格证书
考核发证单位
发证时间
证书编号