特种作业安全管理规定、审批表及作业票.docx

赣气安生字〔2012〕17号附件6
特种作业许可审批表
有限公司 编号： JXTRQ-00 —
12-000
申请单位 负责人 作业地点
作业时间 年 月 日 时 分情况和可燃气体的浓度。□
动火作业完工后， 监护人员必须对动火现场进行认真检查， 确认无火种存在方可撤离。□
动火作业票只限在批准的动火期限内使用 .□
、其他安全条件确认：
签发人：

年 月 日
动火作业完成时间：

负责人签字：
动土作业票
有限公司 编
号 :JXTRQ-DT-12-001
动土单位
动土地点
动土部位
动土期限

年 月

日

时

分--

年 月 日

时

分
动土负责人

动土监护人
动土作业
现场监督人
人员
动

1、动土作业前，必须核准动土部位、动土作业时间是否与《特种作业许可审批表》相符。□
2、对地下工艺管线、电力电缆、通信电缆、供排水管线等地下设施位置进行确认，保护措施已落实。□
土 3、按施工方案划定动土作业范围。□
4、作业现场按要求设置围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯等.□
安 5、施工单位要进行风险预测，根据应急预案做好演练 ,便于在紧急情况下施工人员迅速撤离 ,非动土人员未经许可不准进入动土现场 .□
全 6、道路、河道等动土施工作业应报相关部门批准后才能进行作业。□ 7、管道开挖作业应按规定放坡、围堰，修筑施工人员进出通道。□
条 8、动土作业过程中应随时检测管道的走向和可燃气体的浓度.□ 9、作业人员按规定穿戴劳动保护用品和器具。□
件 10 、动土前场站和施工单位要对参加施工人员进行安全技术交底，并进行安全防火、安
全管理有关规定的教育。□
确
11 、动土作业票只限在批准的动土期限内（最长期限为一周）使用。□认 12 、其他安全条件确认：
签发人： 年 月 日
动土作业完成时间： 负责人签字：
高处作业票
有限公司 编号： JXTRQ-GC-12 —
001
高处作业单位 高处作业地点
高处作业部位 高处作业级别
高处作业期限
年
月
日
时
分——
年
月
日
时
分
高处作业负责人
高处作业监护人
高处作业人员
现场监督人
高 1、高处作业前，必须核准作业时间、作业部位是否与《特种作业许可审批表》相符.□
处 2