口腔门诊病历书写规范 3篇精选(最新).docx

1、病历书写总要求
2、病历首页
3、主诉
4、现病史
5、既往史、家族史
6、体检
7、诊断
8、处置
9、签名
一、病历书写总要求
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。
2、正确记录牙列缺损所见：
缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。
3、正确记录牙列缺失所见：
1牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。
1咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。
垂直距离、颍颌关节、口腔粘膜情况。
4、X线片所见：
瞄、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。7、复诊：
治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
七、诊断
1、诊断依据充分、诊断名称正确。
1主诉牙（主诉病）的诊断。
1其他病的诊断。
2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
八、处置
1、治疗设计
1简明设计方案。前提是取得患者或其监护人的同意。
1治疗设计合理，必要时附以图示。
1正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。
1专科病历中详细记录治疗设计。
2、临床技术操作
1详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。
1按照质量控制指标完成治疗过程。
1疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
1主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
3、临床用药
详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。
九、签名
1、经治医师、指导医师签全需，签名字迹清晰。
2、复诊与初诊病历书写要求相同。
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一、病历书写部要求
二、病历首页
三、主诉
四、现病史
五、既往史、家族史
六、体检
七、检查
八、处置
九、签名
病历书写规范和内容：
一、病历书写总要求
在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
牙片袋上注明病人姓名、病历号。
二、病历首页
记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：
诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉
部位+症状+发病时间（或病程日期）
有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）o
复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史
主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
五、既往史、家族史、全身情况（病历手册可合并至其他项或省略）
正确记录患者陈述（与本病有关的）。
无陈述时记明情况。
六、检查
牙体牙髓专业、口腔儿科专业
1•辭齿、牙髓及根尖病。
⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、鹉坏牙面、龊蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、鹉坏牙面及其它异常情况。
⑷必要的牙髓活力检测。
⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。在这里输入你的内容，注意不要用退格键把所有文字删除，请保留一个或者用鼠标选取后直接输入，防止格式错乱。
复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
牙周专业
正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
正确记录X线片及其他辅