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肝硬化腹水的治疗指南
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（SBP）
简介
腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年肝细胞癌所必需的。
治疗
卧床休息
限钠
限水
利尿剂的使用
利尿治疗中低钠血症的处理
治疗性腹穿
经颈静脉肝内门体分流（TIPS）
卧床休息
在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著。
但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。
通常并不推荐用于无并发症的腹水。
限钠
限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d（）。
一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高。-，环丙沙星每200ml（400mg）含30mmol钠。
原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况，如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者，国际腹水协会推荐输入正常钠盐。
限水
没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。
大部分专家主张：无并发症的腹水，限制水的摄入没有益处。
腹水伴低钠血症者应限制水的摄入。
低钠血症主张扩充血容量以抑制ADH的分泌。
（参见－利尿治疗中低钠血症的处理）
特异性加压素2受体拮抗剂－稀释性低钠血症
在等待肝移植患者中，避免严重的低钠血症很重要，因术中液体复苏过程中会增加中心性脑桥髓鞘溶解的危险。
有效血容量↓
ADH分泌↑
自由水清除率↓
稀释性低钠血症
+
限水
利尿剂
螺内酯（安体舒通）
呋塞米（速尿）
阿米洛利
布美他尼
螺内酯（安体舒通）
醛固酮受体拮抗剂，作用于远端肾小管，排钠保钾。它是肝硬化腹水的初始治疗药物。初始剂量为100mg/d，可逐渐加量至400mg/d。利钠效果要3-5天起效。比襻利尿剂如呋塞米利钠和利尿效果好。
副作用：大多数副作用与抗雄激素的作用有关。
如男性性欲下降、阳痿、乳房发育和女性月经不规则。亲水性的坎利酮（canrenoate，醛固酮结抗剂）钾衍生物可以明显减少男性乳房发育的副作用。他莫昔芬20mg Bid治疗男性乳房发育有效。
另一个重要的副作用是高钾血症，限制了其在腹水中的应用。
呋塞米（速尿）
袢利尿剂，有明显利钠和利尿作用。单用于肝硬化疗效不佳，常与螺内酯合用，可增加利钠效果。
初始剂量40mg/d，每2－3天加量一次，最大剂量不超过160mg/d。
大剂量使用常会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒，要谨慎。
其他利尿剂
阿米洛利（武都力）作用于远端小管，15－30mg/d在80％的患者有利尿作用，比螺内酯和坎利酮效果较弱。
布美他尼（丁脲胺）和呋塞米作用机制和疗效相似。
利尿注意事项
阶梯式治疗：适度限钠→逐步增加螺内酯剂量→单纯400mg螺内酯无效时才加用呋塞米。
体重变化：严重的水肿不必限制每天减少的体重。只用水肿缓解而腹水持续存在时，。
过量的利尿剂会造成血管内容量不足（25％）导致肾功能损害、肝性脑病（26％）和低钠血症（28％）。
利尿治疗无反应
约10％肝硬化腹水患者有难治性腹水。在对治疗无反应的患者中，应详细了解用药和饮食。
用药：确定没有服用高钠或抑制水钠排泄的药物(如NSAIDs)非常重要。
饮食有无严格限钠：可通过测定尿钠排泄量确定。如果尿钠排泄量高于推荐量，且患者对治疗无反应，考虑患者依从性不良。
利尿治疗中低钠血症的处理
低钠血症：＜135mmol/l
血钠＞125mmol/l
血钠≤125mmol/l
血钠＞125mmol/l
腹水患者若血钠＞125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿剂，只要肾功能没有明显恶化。
血钠≤125mmol/l
中度低钠血症（血钠121-125mmol/l）有争议。
英国的意见是，一旦血钠≤125mmol/l，应停用利尿剂并继续观察。本领域的共识是血钠≤120mmol/l是必须停用利尿剂。
如果血肌酐明显升高或血肌酐＞150μmmol/l，建议扩容。
琥珀明胶（Gelofusine）、聚明胶肽（Haemaccel）、％的白蛋白溶液，含有和生理盐水相同的钠浓度。