影像学与外科学的嫁接催生现代精准外科
董家鸿
中国人民解放军总医院全军肝胆外科研究所
影像学与精准外科
影像学是外科医师的“第三只眼”
三维影像和术中实时影像技术催生现代精准外科
精准外科的理念
彻底像
肝静脉和门静脉引流区域计算
术前评估-3D影像
术中缺血和淤血区域计算
传统肝功能评估
Child-Pugh 评分
MELD评分
吲哚氰绿实验(ICGR15)
半乳糖化血清白蛋白锝闪烁成像法
LCSGJ肝损害分级(依据胆红素,腹水和ICGR15)
术前评估-肝脏功能
术前评估-肝脏功能
结合影像学的数字化肝脏功能评估 -区域性肝脏功能测定
预留肝脏体积的测定
核素肝胆显像结合SPECT
虚拟肝脏切除术
术前规划
术中影像技术
术中超声
能够检出直径大于2mm的病灶,敏感性超过90%;
阳性预测符合率90%;隐性预测符合率78%;
Intraoperative US of the Liver:Techniques and Clinical Applications. Jonathan B. Kruskal,et al. RadioGraphics 2006; 26:1067–1084
术中超声
掌握血管分布与侵犯情况,引导手术操作
术中影像技术
能够较术前的MR、CT等检查发更多隐匿的病灶(25%-35%)
术中影像技术
术中超声 VS 术前CT
术中增强超声 VS 术中普通超声
术中超声
术中超声-肝段边界的精准定位
术中超声引导肝实质离断, 结扎相关肝段管道
超声定位,穿刺门静脉并注入亚甲蓝,显示肝段界线,离断肝实质
术中影像技术
术中影像技术
术中超声引导下的liver hanging maneuver(LHM)
存在约4-6%的术中大出血,与肝中静脉走行的变异和肝后下腔静脉前间隙内肝短静脉的变异有关;术中超声的引导可以避免此类大出血
术中3D超声导航手术
与传统手术相比,3D超声导航下的肝切除术精准性显著提高
Siegfried Beller,et al. Ann Surg 2007;246: 288
切缘偏差: VS
术中影像技术
女性, 35岁, 162cm,
诊断: HCC
肝功能
Child-Pugh A;JLCSG A;ICGR15<10%
左三区及S1切除术
精准肝切除实例分析
左三区及S1切除术
2D 影像评估
精准肝切除实例分析
RAPV
RPPV
肿瘤直径: 12cm× 8cm
受累肝段: S2-5,S8
受累大血管: 门静脉左支、门静脉右前支、中肝和左肝静脉
3D 影像分析
左三区及S1切除术
HA Analysis
PV Analysis
HV Analysis
HA+PV
精准肝切除实例分析
肝体积: 1063ml
肿瘤体积: 192ml
功能肝体积: 871ml
受累大血管:门静脉左支、
门静脉右前支、中肝和左肝静脉
肝切除手术方案 -1
中肝切除术(S4+S5+S8)
预留肝脏体积: 588 ml 占总肝脏体积 %
占标准肝体积的48%,%
无法获得阴性切缘.
精准肝切除实例分析
肝切除手术方案 -2
左三区切除术
预留肝脏体积: 384ml , %
%,%
可以获得阴性切缘
精准肝切除实例分析
左三区+S1切除的手术步骤
胆囊切除
解剖右后肝蒂
结扎左半肝肝蒂以及右前叶肝蒂
结扎肝左静脉和肝中静脉的汇合部
以RHV和右后Glisson干为标志,不阻断入肝血流下,以CUSA、电凝和氩气刀离断肝实质
精准肝切除实例分析
左三区+S1切除
精准肝切除实例分析
左三区+S1切除
精准肝切除实例分析
手术结果
手术时间: 255mins
术中失血: 460ml
术中输血: 0ml
术后24小时开始进食水
肝功能术后3天一过性轻度异常
无术后并发症
术后9天出院
术后恢复
精准肝切除实例分析
女性, 68岁, 165cm, 77kg
诊断: 肝门部肿瘤
肝功能:
TBIL
扩大左半肝联合尾状叶切除术
精准肝切除实例分析
2D影像 评估
肝门部胆管癌 (Bismuth IV)
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