家庭关系问卷调查表.doc

大学生家庭关系问卷调查表亲爱的同学: 为了更好地了解大家有关家庭关系方面的情况,我们真诚地邀请你协助我们完成以下问卷。本问卷内容将做保密处理,请放心如实填写。所有答案无对错之分,我们期待你真实的问答。请不要遗漏,谢谢合作! 心理咨询班调查组一、你的个人信息(请填写或在相应的选项上打“√”) 1. 性别: ①男②女 2. 年龄: 3. 是否独立子女: ①是②否 4. 家庭居住地: ①农村②县城③城市 5. 家庭经济状况: ①很好②较好③一般④较差⑤很差 6. 你所在院校: 7. 父亲的文化程度:①未上学②小学③初中④高中或中专⑤大专以上 8. 母亲的文化程度:①未上学②小学③初中④高中或中专⑤大专以上二、你对自己家庭关系的看法问卷共有 17 题目, 每个题目后边都有四等级供你选择。分别按照程度的高低,用 1,2,3, 4 表示。 1 代表“经常”; 2 代表“偶尔”; 3 代表“很少”; 4 代表“几乎”。注意: 1) 每个题目后只能选一个等级, 在相应的数字上划“○”或“√”。 2 )每个题都要答。经常偶尔很少几乎 1. 假如你心情非常不好时,会第一时间和家里人说吗? 1234 2. 你觉得你的父母能理解你的想法。 1234 3. 父母对你的重视程度如何? 1234 4. 你觉得你父母关心你吗? 1234 5. 你会跟你父母聊一些私事。 1234 6. 父母会对你的个人生活进行干涉吗? 1234 7. 你觉得父母对你严厉吗? 1234 8. 在你小时候,父母曾当着别人的面打你和训诉吗? 1234 9. 你与家人发生过矛盾争执。 1234 10.. 家庭的每个成员都能够一直得到充分的关心。 1234 11. 你会为你的祖父母,父母庆祝生日吗? 1234 12. 你是否听从长辈的意见。 1234 13. 在家里你感到过无聊吗? 1234 14. 目前作为大学生的我们都出门在外求学,有过想念家中亲人吗? 1234 15. 你平时会和你的兄弟姐妹(包括堂兄、表兄)分享心事吗? 1234 16. 你与你的兄弟姐妹(包括堂兄、表兄)发生过争执吗? 1234 17. 你和你的兄弟姐妹(包括堂兄、表兄)聊天吗? 1234 非常感谢您的参与合作! 请最后检查一遍题目有没有漏答。